Новости
23 октября 2024 г.
Законодательство
24 июля 2024 г.
В Госдуме проходит рассмотрение важных поправок в Трудовой кодекс Российской Федерации
Статистика
21 июля 2023 г.
Цифра недели: опрос «Работы России» показал, как россияне определили секрет успеха в профессии
Специальная оценка условий труда
2 ноября 2024 г.
Депрессии работников в клинике профессиональных болезней
6 октября 2021 г.
Депрессии работников в клинике профессиональных болезней
В статье описываются особенности возникновения, течения, диагностики и лечения депрессии в клинике профессиональных болезней. Описываются виды депрессий, возникновение которых возможно в профпатологической практике (соматические, невротические, психогенные, соматизированные).
В повседневной клинической практике врачи-профпатологи, врачи-терапевты нередко сталкиваются с различными проявлениями невротических, аффективных и других психопатологических расстройств, наблюдаемых среди больных с профессиональными заболеваниями.
Разнообразные соматовегетативные симптомокомплексы, характерные и для аффективной патологии, и для профессионального заболевания, отличаясь полиморфизмом симптоматики, или имеют самостоятельную динамику, или наслаиваются на течение профессионального заболевания, затрудняя, в частности, раннюю диагностику профессиональных нейроинтоксикаций, других профессиональных заболеваний, клиническая картина которых складывается в т.ч. и из нарушений нервно-психической сферы [3, 4].
В профпатологической практике депрессивные расстройства имеют следующую структуру (см. ниже).
1. Симптоматические (соматогенные) депрессии:
— депрессивное расстройство синдромального уровня как проявление нейротоксического действия профессиональных факторов или нейротоксического эффекта профессионального заболевания;
— депрессивное расстройство синдромального уровня как следствие невротической реакции пациента на профессиональное заболевание.
2. Психогенные депрессии (как следствие хронического производственного стресса в ответ на перенесенную значимую психогенную травму либо неблагоприятное жизненное событие).
3. Соматизированные депрессии — депрессии, которые проявляются масками профессиональных заболеваний.
Дополнительные симптомы: нарушения сна любого типа; изменение аппетита (снижение или повышение) с соответствующим изменением массы тела; повторяющиеся мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи виновности и самоуничижения; сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе; снижение концентрации внимания, неспособность сосредоточиться, снижение способности мыслить, нерешительность или колебания при принятии решения.
Триада Протопопова (симпатикотония): тахикардия; мидриаз; запоры. Причиной стойких остаточных явлений со стороны нервно-психической сферы, в т.ч. и депрессивных реакций, при профессиональных интоксикациях, воздействии физических факторов, функциональном перенапряжении, являются дистрофические изменения в нервной системе, чаще в стволово-гипоталамических, стволово-спинальных или экстрапирамидных структурах. После перенесенных острых интоксикаций могут наблюдаться различные церебральные синдромы (псевдопаралитический, шизофреноподобный, корсаковский, эпилептиформный, гипоталамический, депрессивный и др. — см. таблицу).
При хронической интоксикации свинцом наблюдается картина астенического синдрома с эпилептиформными припадками, делириозными расстройствами, корсаковским синдромом. По данным В.Ф. Ахметовой [5], при легкой степени хронической свинцовой интоксикации в клинике психических расстройств явно преобладали органические астенические расстройства (F06.6), наблюдавшиеся у 23 пациентов (71,8 % от общего числа пациентов данной группы). Реже наблюдались депрессивные состояния (F06.32) — у 7 пациентов (21,9 %), и неврозоподобные тревожные расстройства (F06.4) — у 2 пациентов (6,3 %). При увеличении степени тяжести интоксикации увеличивается доля тяжелых, в т.ч. депрессивных, расстройств.
Выраженные депрессивные реакции характерны для профессиональных интоксикаций тетраэтилсвинцом, марганцем, таллием, сероуглеродом, окисью углерода, бензином, антибиотиками, фосфорорганическими соединениями.
Установлена возможность развития выраженных депрессивных реакций при длительном воздействии производственного шума и вибрации. Так, С.В. Кузнецова [6] отмечает, что при сочетанном воздействии на организм шума и вибрации у работающих возникают дезадаптационные психические расстройства, характеризующиеся астено-депрессивной симптоматикой. При вибрационной болезни отмечены выраженные депрессивные нарушения с наличием алекситимического радикала, зависящие от вида вибрации, степени тяжести заболевания [7, 8]. Е.А. Ганович [9] выявил дефицит когнитивно-мнестической сферы у шахтеров Кузбасса с вибрационной болезнью, проявляющийся трудной переключаемостью, неустойчивостью, низкой продуктивностью и объемом произвольного внимания, эпизодами застревания, снижения темпа восприятия и скорости зрительных ориентировочно-поисковых движений, модально-неспецифическими нарушениями памяти, нарушением функции лобных отделов головного мозга. Степень когнитивно-мнестического дефицита находится в прямой зависимости от степени выраженности патологического процесса вибрационной болезни. У пациентов с вибрационной болезнью повышен уровень невротизма, личностной и ситуационной тревожности.
Отдельным вариантом депрессии при профессиональных заболеваниях необходимо считать ятрогенную (невротическую, соматогенную) депрессию — болезненную реакцию личности на ситуацию, связанную с тяжелым течением профессионального заболевания (легочно-сердечная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность, профессиональные новообразования с множественными метастазами, терминальная стадия лучевой болезни). Выраженность аффективных расстройств (тревожно-дисфорический аффект, апатия, плаксивость) при невротической депрессии коррелирует с тяжестью состояния при профессиональном заболевании.
В профпатологии достаточно частым синдромом является синдром поянично-крестцовой радикулопатии, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, характерным для лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом (функциональное перенапряжение позвоночника), а также диагностируется как один из синдромов при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации. Выраженный болевой синдром провоцирует развитие депрессии, и формируется порочный круг «боль — депрессия — боль — депрессия».
В клинической картине невротических депрессий преобладают сниженное настроение, адинамия, подавленность, плаксивость, пессимистическая оценка перспектив лечения, расстройства сна и аппетита, выступающие в сопровождении астенических и ипохондрических проявлений (пациенты жалуются на потерю сил, беспомощность, неспособность преодолеть немощь). Характерны стойкая фиксация на нарушениях функций организма, страх ухудшения состояния, обострения профессионального заболевания, усиление болевого синдрома.
Характерны нарушения сна и вегетативные расстройства: головные боли стягивающего характера («каска неврастеника»), сердцебиение, одышка, боли в области сердца, вазомоторная лабильность, выраженный дермографизм, потливость, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита, запоры. Депрессивный синдром в данном варианте может сопровождаться явлениями меланхолической дереализации и деперсонализации вплоть до болезненной психической анестезии (anaesthesia psychica dolorosa — «скорбное бесчувствие») — мучительного переживания внутреннего опустошения, утраты любви к близким, исчезновения эмоционального отклика на окружающее (анестетическая депрессия).
В подобных случаях основные проявления (подавленность, тоска, идеи виновности и др.) стерты, а часть из них вообще отсутствует. Соответственно, депрессия часто не распознается, поскольку ведущее место в клинической картине занимают фасадные психопатологические расстройства других регистров. Сложность правильного распознавания психопатологических расстройств усугубляется еще и тем обстоятельством, что клиническая картина таких депрессий включает явления соматизации и коморбидные соматоформные расстройства. В значительной части маскированных депрессий аффективные проявления перекрываются с органоневротическими (синдромы вегетососудистой дистонии, стойкие алгии — депрессивно-болевой синдром [люмбалгии, фибро-миалгии, абдоминалгии], синдром гипервентиляции, нарушения моторики кишечника [обстипация, диарея]).
Выделяют также агрипнический (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия мучительным подъемом) и аноректический (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры) варианты маскированной депрессии. Однако возможны и варианты, когда в клинической картине доминирует гиперсомния либо повышенный аппетит с прибавкой в весе.
Имеют место жалобы на неустойчивое артериальное давление, «приступы» головокружения, тахикардии; такие жалобы нередко носят сочетанный характер. Маскировать депрессии могут также лицевые боли — пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, одно- или двусторонние, диффузные, локализующиеся вокруг рта, в области челюстей, лба, щек, спины.
Часто в профпатологии приходится проводить дифференциальную диагностику при болевых синдромах, характерных для профессиональных заболеваний (например, при болевом синдроме при пояснично-крестцовой радикулопатии), и фибромиалгии как одном из проявлений «маскированной» соматизированной депрессии. Дифференциальная диагностика болевого синдрома затруднительна в случаях наличия общего или сходного хронического болевого паттерна, особенно в сопровождении психических феноменов депрессии, тревоги и астении, т.к. для болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии характерен т.н. порочный круг «боль — депрессия — боль — депрессия».
Часто «маскированная» соматизированная депрессия у больных, работающих с профессиональными вредностями, имитирует отдельные признаки профессиональных заболеваний (например, вегетативные, астенические, церебральные расстройства у работающих с нейротоксическими веществами, локальной или общей вибрацией, ультразвуком). В этом случае (особенно при недостаточной интенсивности воздействия профессионального фактора — уровень воздействия фактора ниже предельно допустимого уровня или предельно допустимой концентрации — недостаточном стаже работы во вредных условиях труда и одновременном наличии основных признаков депрессии) приходится проводить прицельную дифференциальную диагностику.
Пациенты предъявляют жалобы на чувство затрудненного дыхания, ком в горле, чувство нехватки воздуха, чувство остановки дыхания, боли в области сердца или в груди, чувство стеснения в груди и связанные с этим ощущения страха и беспокойства. В большинстве случаев эти симптомы не связаны с воздействием профессиональных факторов и последующим развитием профессиональных заболеваний легких и являются проявлением гипервентиляционного синдрома — одного из проявлений соматизированной депрессии.
В клинике профессиональных болезней достаточно часто симптомы гипервентиляционного синдрома трактуются как симптомы профессиональной бронхиальной астмы, хронического пылевого бронхита, хронического токсического бронхита, пневмокониоза, однако комплексное клинико-функциональное исследование не позволяет выявлять объективные признаки профессионального заболевания, а выявляются дополнительные признаки со стороны психоэмоциональной сферы, характерные для депрессивного синдрома.
Пациенты с признаками маскированной депрессии могут не осознавать депрессивного расстройства, оставаться убежденными в наличии какого-то редкого, труднодиагностируемого профессионального заболевания, редкой формы интоксикации и настаивать на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля, нередко находясь в состоянии перманентного конфликта с врачами-профпатологами.
Однако при активном расспросе часто удается выявить подверженный суточным колебаниям патологический аффект в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния, тревоги или безразличия, отгороженности от окружающего мира с чрезмерной фиксацией на телесных ощущениях.
Нами наблюдался больной Н-в. 68 лет, бывший слесарь одного из оборонных заводов. Из профессиональных вредностей — производственный шум, нагрузка на кисти, локтевые суставы. Предъявляет активные жалобы на кашель, одышку, боли в области сердца, боли в области шейного и поясничного отдела позвоночника, подъемы артериального давления, выраженные вегетативные реакции, бессонницу, приступы тахикардии, головокружение, снижение аппетита, похудание, запоры.
Связывает указанные изменения с воздействием производственных факторов в профессии слесаря. При обследовании в отделении профпатологии не выявлено признаков профессионального заболевания. Изменения со стороны органов и систем соответствуют возрастной норме. Обращался в региональное Министерство здравоохранения и социального развития — согласно направлению, консультирован и обследован в НИИ медицины труда РАМН, профильных научно-исследовательских институтах кардиологии, гастроэнтерологии, ревматологии, неврологии, иммунологии. При обследовании также не выявлено серьезных изменений со стороны органов и систем организма, данных на профессиональное заболевание. Консультирован психологом, психиатром. При целенаправленном расспросе выявлено снижение настроения, интересов, нарушение сна, снижение аппетита, похудание, запоры, снижение самооценки, восприятие будущего в «мрачных тонах», отмечены признаки снижения эмоциональных реакций на происходящие события, близких людей, усиление депрессивных переживаний в утренние часы, что позволило трактовать выявленные изменения как «маскированную» соматизированную депрессию.
Недостаточная информированность врача-профпатолога, врача-терапевта, врача общей практики о признаках и причинах формирования депрессии приводит к хронизации депрессивных состояний, значительному снижению качества жизни больных и ухудшению прогноза имеющегося профессионального заболевания. Трудности диагностики депрессии носят объективный характер, т.к. ее проявления зачастую нетипичны, мало выражены и часто рассматриваются сугубо в контексте профессионального заболевания, обусловливающего изменение настроения и активности пациента.
В терапии депрессивного синдрома широко используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин), применение которых сопряжено с рядом побочных эффектов, связанных с их холинолитическими свойствами: устойчивая тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления, головокружение, запоры, тремор, увеличение массы тела.
Применяют современные антидепрессанты: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам); селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин); селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин — при наличии выраженного тревожного компонента). При наличии в структуре соматизированной депрессии диссомнических расстройств вплоть до агрипнии (бессонницы) показан антидепрессант новой группы мелатонинергического ряда — агомелатин. Кроме того, проводится психотерапевтическая коррекция методом когнитивно-поведенческой терапии.
Татаровская Наталья Алексеевна, клинический ординатор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:
2. Михайлов Б.В., Яковцова Т.Е. Современное состояние проблемы депрессивных расстройств // Проблеми медичної науки та освіти 2006. № 2. С. 65-69.
3. Смулевич А.Б. Депрессия как общемедицинская проблема: вопросы клиники и терапии // Психиатр. психофармакотер. 2006. Т. 8. № 3. С. 12-18.
4. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни: учебник. М., 2010. 368 с.
5. Ахметова В.Ф. Органические психические расстройства при хронической свинцовой интоксикации. Дисс. канд. мед. наук. Алматы, 2010. 28 с.
6. Кузнецова С.В. Донозологические дезадаптационные психические расстройства у лиц, подвергающихся воздействию шума и вибрации. Дисс. канд. мед. наук. Казань, 1998. 24 с.
7. Бабанов С.А., Воробьева Е.В. Психологический профиль больных вибрационной болезнью //Медицина труда и промышленная экология 2011. № 1. С. 11-14.
8. Кирьяков В.А., Сухова А.В. Алекситимия у больных вибрационной болезнью //Медицина труда и промышленная экология 2009. № 9. C. 19-21.
9. Ганович Е.А. Расстройства когнитивно-мнестической и аффективно-тревожной сфер при вибрационной болезни у шахтеров Кузбасса. Дисс. канд. мед. наук. Новокузнецк,
2012. 24 с.
10. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия / Под ред. В.К. Лепахина. М., 2009. 458 с.
КЛИНСКОГО ИНСТИТУТА ОХРАНЫ И УСЛОВИЙ ТРУДА