Новости
27 декабря 2024 г.
Эксперты КИОУТ приняли участие в деловой программе БИОТ 2024
С 10 по 13 декабря 2024 года в московском международном выставочном центре Крокус Экспо проходила 28-я Международная специализированная выставка – деловой форум «Безопасность и...
Законодательство
22 ноября 2024 г.
Проект Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности
Минздрав России разработал проект приказа «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности»...
Минздрав России разработал проект приказа «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» (...
Статистика
16 декабря 2024 г.
Снижение производственного травматизма – задача каждого работодателя
Предупреждение производственного травматизма является одним из основных направлений государственной политики в области охраны труда. В соответствии с пунктом 2 статьи 17 Федерального закона от...
Специальная оценка условий труда
19 ноября 2024 г.
По результатам специальной оценки условий труда (далее – СОУТ) работнику улучшены условия труда. Доплату за вредные условия труда необходимо отменить. Можно ли сразу заключить с...
Эргономическая экспертиза обстоятельств несчастных случаев на производстве
14 мая 2021 г.
Эргономическая экспертиза — это определение соответствия достигнутых значений показателей качества системы «человек — техника — среда» (СЧТС) или ее компонентов общим и частным эргономическим требованиям. До недавнего времени основными объектами эргономических экспертиз были системы военного назначения. В настоящее время приоритеты эргономики изменились, и объектами эргономических экспертиз становятся производственные системы «человек — техника — среда», в которых все чаще и чаще происходят аварии, несчастные случаи и другие происшествия с тяжелыми экономическими по следствиями и человеческими жертвами.
Эргономическая экспертиза обстоятельств несчастных случаев на производстве»
В предлагаемой вашему вниманию публикации описан алгоритм деятельности эксперта-эргономиста при моделировании экспертных ситуаций несчастного случая с использованием системы поддержки судебно-эргономической экспертизы.
Эргономическая экспертиза — это определение соответствия достигнутых значений показателей качества системы «человек — техника — среда» (СЧТС) или ее компонентов общим и частным эргономическим требованиям. До недавнего времени основными объектами эргономических экспертиз были системы военного назначения. В настоящее время приоритеты эргономики изменились, и объектами эргономических экспертиз становятся производственные системы «человек — техника — среда», в которых все чаще и чаще происходят аварии, несчастные случаи и другие происшествия с тяжелыми экономическими по следствиями и человеческими жертвами.
Источник: shutterstock.com.
Проблема анализа причин несчастных случаев и аварий многоаспектна и многомерна и находится в рамках предметной области «безопасность жизнедеятельности и охрана труда». Для того, чтобы выделить исследуемую часть этой предметной области, проведем последовательное сужение объекта и предмета по следующей схеме: судебно-техническая экспертиза (СТЭ) жизнедеятельности и охраны труда — СТЭ несчастных случаев на производстве — СТЭ несчастных случаев в производственных СЧТС — СТЭ несчастных случаев в производственных СЧТС, вызванных эргономическими причинами — судебно-эргономическая экспертиза несчастных случаев в производственных СЧТС.
Особое место в системе обеспечения безопасности жизнедеятельности населения занимает судебно-техническая экспертиза по исследованию причин и последствий нарушений требований безопасной жизнедеятельности и охраны труда. Судебно-техническая экспертиза — это исследования экспертом на основе специальных знаний (в т.ч. эргономических) материальных объектов, явлений, процессов, которые содержат информацию об обстоятельствах дела, находящегося в расследовании органов дознания, предварительного следствия или суда. При расследовании дел по фактам нарушений требований охраны труда органам следствия необходимо установить непосредственную причину события, то есть обнаружить причинно-следственную связь конкретных причин, условий и должностных лиц или исполнителей, которые привели к наступлению несчастного случая или аварии.
Следует заметить, что в определенных случаях необходимыми условиями возникновения события несчастного случая или аварии могут быть несколько причин. Среди этих причин все чаще и чаще фигурируют причины, связанные с неудовлетворительным эргономическим обеспечением технологических процессов, оборудования, приспособлений, инструмента.
В связи с ростом автоматизации производства и усложнением техники постоянно обновляется и усложняется роль человека в производственных СЧТС. Для целей диагностики отдаленных причин несчастного случая в производственных СЧТС, среди которых могут быть:
— нарушения правил охраны труда и техники безопасности;
— нарушения эргономических норм и требований при проектировании, организации, эксплуатации рабочих мест;
— форс-мажорные обстоятельства.
Модель является составной частью системы поддержки судебно-эргономической экспертизы (СПСЭЭ). Такая модель позволяет исследовать влияние эргономического обеспечения деятельности оператора СЧТС на возникновение опасной ситуации.
Рассмотрим технологии проведения судебно-эргономической экспертизы несчастных случаев, основанной на модели знаний о нарушениях эргономических норм и требований при проектировании, организации, эксплуатации рабочих мест. Задача формулируется следующим образом: используя базу субъективных и объективных моделей СПСЭЭ, разработать технологию моделирования экспертных ситуаций несчастного случая, имеющую ретроспективное и встроенное объяснение того или иного наблюдаемого нарушения на основании анализа семантической сети нарушений.
Опишем алгоритм деятельности эксперта-эргономиста при моделировании экспертных ситуаций несчастного случая с использованием СПСЭЭ. Эксперт-эргономист занимается только антропогенными ситуацииями, т.е. такими, когда причинная связь развивается в русле деятельности конкретного лица или группы лиц. При этом его интересуют только те случаи, когда человек может рассматриваться как оператор СЧТС.
Алгоритм деятельности эксперта-эргономиста представлен на рис. 1. При моделировании экспертных ситуаций должны быть решены четыре задачи:
— выделены релевантные в правовом отношении связи;
— прослежена динамика причинения, т.е. восстановлена цепь причинности;
— прослежено влияние на развитие причинности сопутствующих условий;
— выделен вес эргономических факторов в несчастном случае.
Первые три задачи могут быть решены, опираясь на модели анализа семантической сети. Покажем эти возможности на практическом примере:
Мотористка скипового подъемника завода строительных конструкций подняла скип со щебнем и высыпала последний в бункер. После чего она должна была опустить скип вниз, но ей это не удалось, т.к. скип заклинило в крайнем верхнем положении куском щебня, попавшим между люком и корпусом скипа. Вследствие этого трос стал сматываться с барабана подъемника и падать беспорядочными кольцами на пол и на вал между подшипником и барабаном. Заметив это, мотористка остановила работу скипового подъемника. Однако вместо того, чтобы вызвать слесаря для устранения подобной аварийной ситуации, как это требовали правила техники безопасности, она решила выйти из создавшегося положения сама с помощью проходившего в этот момент постороннего для данного участка рабочего.
Источник: shutterstock.com.
Рабочий по просьбе мотористки стал укладывать на пол трос, сматывающийся с вращающегося барабана, а мотористка периодически включала механизм подъемника. Из-за вибрации эстакады, на которой стоял подъемник, вызванной работой рядом расположенных дробилок и грохотов, осколок щебня, заклинивший скип, разрушился, вследствие чего скип начал свободно опускаться, увлекая за собой трос. Правая нога рабочего оказалась в петле троса. В момент резкого натяжения троса рабочему было причинено смертельное травмирование.
Виновником несчастного случая была названа мотористка. Вместе с этим она утверждала, что во время обучения в ПТУ и за время ее работы ей не приходилось сталкиваться с подобной ситуацией, и она не была к ней подготовлена. В качестве базовой причинно-следственной сети событий (ПССС) (сети прецедента) примем сеть, описывающую вышеприведенный реальный прецендент с мотористкой.
Предположим, что эксперта-эргономиста интересуют две экспертные ситуации:
— развитие обратимой ситуации на фазе создания опасной обстановки, завершающейся событием 22 «Захват петлей троса ноги рабочего» (версия 1);
— появление непосредственной причины несчастного случая — события 23 «Самопроизвольное движение скипа с одновременным подтягиванием троса» (версия 2) (рис. 2).
На этой схеме события, связанные с «человеческим фактором», следующие:
1) относящиеся к предметной области «охрана труда»:
7 — отсутствие технического надзора со стороны инженерно-технических работников цеха;
Алгоритм деятельности эксперта-эргономиста представлен на рис. 1. При моделировании экспертных ситуаций должны быть решены четыре задачи:
— выделены релевантные в правовом отношении связи;
— прослежена динамика причинения, т.е. восстановлена цепь причинности;
— прослежено влияние на развитие причинности сопутствующих условий;
— выделен вес эргономических факторов в несчастном случае.
Первые три задачи могут быть решены, опираясь на модели анализа семантической сети. Покажем эти возможности на практическом примере:
Мотористка скипового подъемника завода строительных конструкций подняла скип со щебнем и высыпала последний в бункер. После чего она должна была опустить скип вниз, но ей это не удалось, т.к. скип заклинило в крайнем верхнем положении куском щебня, попавшим между люком и корпусом скипа. Вследствие этого трос стал сматываться с барабана подъемника и падать беспорядочными кольцами на пол и на вал между подшипником и барабаном. Заметив это, мотористка остановила работу скипового подъемника. Однако вместо того, чтобы вызвать слесаря для устранения подобной аварийной ситуации, как это требовали правила техники безопасности, она решила выйти из создавшегося положения сама с помощью проходившего в этот момент постороннего для данного участка рабочего.
Источник: shutterstock.com.
Рабочий по просьбе мотористки стал укладывать на пол трос, сматывающийся с вращающегося барабана, а мотористка периодически включала механизм подъемника. Из-за вибрации эстакады, на которой стоял подъемник, вызванной работой рядом расположенных дробилок и грохотов, осколок щебня, заклинивший скип, разрушился, вследствие чего скип начал свободно опускаться, увлекая за собой трос. Правая нога рабочего оказалась в петле троса. В момент резкого натяжения троса рабочему было причинено смертельное травмирование.
Виновником несчастного случая была названа мотористка. Вместе с этим она утверждала, что во время обучения в ПТУ и за время ее работы ей не приходилось сталкиваться с подобной ситуацией, и она не была к ней подготовлена. В качестве базовой причинно-следственной сети событий (ПССС) (сети прецедента) примем сеть, описывающую вышеприведенный реальный прецендент с мотористкой.
Предположим, что эксперта-эргономиста интересуют две экспертные ситуации:
— развитие обратимой ситуации на фазе создания опасной обстановки, завершающейся событием 22 «Захват петлей троса ноги рабочего» (версия 1);
— появление непосредственной причины несчастного случая — события 23 «Самопроизвольное движение скипа с одновременным подтягиванием троса» (версия 2) (рис. 2).
На этой схеме события, связанные с «человеческим фактором», следующие:
1) относящиеся к предметной области «охрана труда»:
7 — отсутствие технического надзора со стороны инженерно-технических работников цеха;
12 — отсутствие у мотористки допуска к самостоятельной работе со скиповым подъемником;
15 — невыполнение мастером цеха своих обязанностей в области обеспечения безопасных условий труда;
15 — невыполнение мастером цеха своих обязанностей в области обеспечения безопасных условий труда;
14 — необоснованный допуск мотористки к самостоятельной работе;
2) относящиеся к предметной области «эргономика»:
6 — мотористка не прошла стажировку для самостоятельной работы со скиповым подъемником;
8 — отсутствие эргономического обеспечения работы мотористки в части инструкций;
13 — неподготовленность мотористки к профессиональной деятельности;
3) относящееся к обеим предметным областям:
24 — смертельные травмы рабочего.
Априорные вероятности первопричин заданы относительно каждого конечного следствия. На рис. 2 они показаны двумя столбцами значений: левый ряд относится к следствию 23, правый — к следствию 22. Эти вероятности, а также все переходные вероятности, получены усреднением мнений 14 технических судебных экспертов специально для описываемого исследования. Переходные вероятности для удобства восприятия указаны частично. Эксперты решают задачу, которая формулируется следующим образом: на основе заданной ПССС для конкретного конечного следствия определить:
— возможные первопричины данного конечного следствия;
— возможные первопричины, упорядоченные по вероятности;
— наиболее вероятные события между наиболее вероятной первопричиной и данным конечным следствием.
Опишем действия эксперта при исследовании второй версии — «Захват петлей троса ноги рабочего» (событие 22). Используя СПСЭЭ (пакет «ANALYS»), эксперт может последовательно получать следующую информацию:
а) последовательность наиболее вероятных событий между наиболее вероятной первопричиной и данным конечным следствием: 5 (смещение заграждений, запрещающих проход через опасную зону) — 11 (проход посторонних лиц через рабочую зону) — 22;
Естественно возникает вопрос: как изменилась бы вероятность появления опасной обстановки, если бы выполнялись эргономические требования? Для этого проанализируем события второй группы. Эксперта интересует вопрос: если бы мотористка была подготовлена к работе и рабочее место имело бы соответствующее эргономическое обеспечение, произошло бы событие 22 «Захват петлей троса ноги рабочего», явившееся непосредственной причиной несчастного случая? С этой целью были дополнительно изучены материалы экспертизы.
Было установлено, что мотористка недавно закончила профессионально-техническое училище и имеет только 6-месячный стаж работы. Были затребованы учебный план и рабочие программы подготовки.
Установлено следующее:
— программой подготовки не предусмотрен разбор причин несчастных случаев;
— выпускников не готовят к действиям в нештатных ситуациях;
— выпускники не знают о существовании письменных инструкций на рабочем месте, предусматривающих их действия в нештатных ситуациях.
С позиции эргономического обеспечения это означало невыполнение эргономических требований в части проектирования алгоритма деятельности мотористов и обеспечения рабочих мест рабочими инструкциями на основе алгоритма. В связи с этим экспертом-эргономистом совместно с преподавателями ПТУ был спроектирован алгоритм деятельности мотористов скиповых подъемников, разработаны для них новые рабочие инструкции, и с учетом алгоритма и инструкций модернизированы рабочие программы подготовки.
Источник: shutterstock.com.
Все это было проделано с целью получить оценку влияния выполнения эргономических требований на безопасность работы моториста. Далее в ПТУ был поставлен педагогический эксперимент, направленный на сравнение предполагаемых действий учащихся в аналогичной ситуации при старой и модернизированной программе обучения.
В сеть рис. 2 были введены следующие изменения, связанные с предполагаемым эргономическим обеспечением:
— событие 8 «Отсутствие эргономического обеспечения работы мотористки в части инструкций» было заменено на другое «Отношение операторов к инструкции как к необязательному документу»;
— экспертами проведено перераспределение вероятностей первопричин и некоторых переходных вероятностей;
— событие 13 со своими связями исключено из сети и введена связь между 6 и 18;
— переходная вероятность p17,19 = 0,4 заменена на p17,19 = 2/19 (≈ 0,1), полученной в результате эксперимента.
При повторном решении задачи получаем принципиально иную картину развития событий, приведших к несчастному случаю: вероятность развития событий, приведших к несчастному случаю (вероятность версии виновности мотористки), снизилась с 0,6 до 0,136. Новые обстоятельства, подкрепленные модельными расчетами, могут существенно изменить результаты судебного разбирательства в пользу мотористки.
При судебном расследовании происшествий в системах, которые можно определить как производственные СЧТС, все чаще встает вопрос о действительной виновности человека-оператора, что, естественно, делает уже сейчас востребованной судебно-эргономическую экспертизу. Предлагаемая технология поможет судебным экспертам более аргументировано решать вопрос о вине человека-оператора в происшедших несчастных случаях.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ИСТОЧНИК:
Публикация подготовлена на основе материалов издания: «Вестник Харьковского национального автомобильно-дорожного университета», № 31, 2005; электронный ресурс: cyberleninka.ru.