Новости
23 октября 2024 г.
Работник обратился за разъяснением в Федеральную службу по труду и занятости. При устройстве на новую работу с обязательным медицинским осмотром он прошел этот осмотр...
Законодательство
24 июля 2024 г.
В Госдуме проходит рассмотрение важных поправок в Трудовой кодекс Российской Федерации
Авторы Законопроекта в пояснительной записке сообщили, что предлагаемые изменения в законодательстве подготовлены в целях уточнения полномочий Федеральной службы по труду и занятости по осуществлению...
Статистика
21 июля 2023 г.
Цифра недели: опрос «Работы России» показал, как россияне определили секрет успеха в профессии
Большинство опрошенных россиян (86%) убеждены, что реализация в профессии важна. Об этом свидетельствуют данные опроса, который проводился на портале «Работа России» в октябре этого...
Специальная оценка условий труда
19 ноября 2024 г.
По результатам специальной оценки условий труда (далее – СОУТ) работнику улучшены условия труда. Доплату за вредные условия труда необходимо отменить. Можно ли сразу заключить с...
Качественная и количественная оценка состояния здоровья работников в процессе оценки профессионального риска
21 января 2018 г.
При разработке в 2008 году Методики расчета вероятности утраты работником трудоспособности в зависимости от состояния условий труда на рабочем месте [1] было показано, что в контексте решения задач по оценке влияния условий труда на здоровье работника, в том числе, в процедурах оценки профессионального риска, вероятность утраты трудоспособности представляет собой не что иное, как количественную оценку вероятности развития профессионального заболевания или производственной травмы в конкретных условиях труда, что, на первый взгляд, можно было бы охарактеризовать показателями частоты профессиональной заболеваемости и травматизма с учетом условий труда.
Кроме того, анализ распределения работников с впервые установленным профессиональным заболеванием по стажу работы свидетельствует, что основная часть распределений приходится на стажевые группы 20 – 24 года, а средний возраст вновь выявленных профессиональных больных составляет 21,9 – 24,3 года, при этом сохраняется тенденция роста вероятности развития профессиональных заболеваний с увеличением стажа работы: коэффициент корреляции между числом выявленных профессиональных заболеваний и стажем работы составляет 0,41 – 0,65 (р < 0,05). Следовательно, вероятность развития нарушений здоровья в процессе труда, в том числе, профессиональных заболеваний, зависит не только от условий труда, но и от стажа работы.
Безусловно, профессиональная заболеваемость и производственный травматизм являются основными показателями профессионального риска. Однако в условиях современной России их уровни неоправданно низки и продолжают снижаться, несмотря на высокую долю рабочих мест с неудовлетворительными условиями труда (рис. 1).
Это потребовало учитывать при расчете индивидуального и коллективного профессионального риска не только сведения о профессиональной заболеваемости и производственном травматизме, но и показатели общего состояния здоровья работника.
Как индивидуальный, так и групповой профессиональный риск в определенном смысле является интегральной величиной, поскольку одним числом характеризует результат процесса взаимодействия организма работника (или работников) с производственной и непроизводственной средой обитания.
Безусловно, профессиональная заболеваемость и производственный травматизм являются основными показателями профессионального риска. Однако в условиях современной России их уровни неоправданно низки и продолжают снижаться, несмотря на высокую долю рабочих мест с неудовлетворительными условиями труда (рис. 1).
Это потребовало учитывать при расчете индивидуального и коллективного профессионального риска не только сведения о профессиональной заболеваемости и производственном травматизме, но и показатели общего состояния здоровья работника.
Как индивидуальный, так и групповой профессиональный риск в определенном смысле является интегральной величиной, поскольку одним числом характеризует результат процесса взаимодействия организма работника (или работников) с производственной и непроизводственной средой обитания.
Частота выявления профессиональных заболеваний в России в 100 и более раз ниже, чем в развитых странах (рис. 2).
Вместе с тем, здоровье представляет собой достаточно сложный феномен для использования универсальной количественной квалиметрической оценки, то есть оценки, величина которой может быть непосредственно измерена. Это определяется, прежде всего, тем, что по современным представлениям это не биологический и даже не социальный, а нравственный феномен, поскольку в преамбуле ВОЗ оно рассматривается как некое комплексное благополучие.
Следует отметить, что одним из объективных показателей качества здоровья населения является так называемый индекс глобального груза болезней на популяцию (DALY), либо ее часть, в том числе, работающее население, предложенный экспертами ВОЗ [2]. Методика предусматривает расчет вероятного числа лет потерянной жизни, в том числе, в трудоспособном возрасте, вследствие развития тех или иных заболеваний, с приданием каждому заболеванию весового индекса, определенного экспертным путем, (например, злокачественное новообразование – 0,9, пневмокониоз – 0,4, психические болезни – 0,5, мышечно-скелетные болезни – 0,5, шумовые потери слуха – 0,3 и др.).
Однако обязательным условием данной методики является базирование ее на результатах ПМО, регламент которых не позволяет проводить углубленные, в сущности, научные исследования в каждой организации в процессе всех периодических осмотров. Кроме того, методология DALY слабо используется в условиях современной России, и мы не располагаем даже ориентировочными данными о суммарном грузе болезней на популяцию в стране с учетом пола и возраста населения, что существенно затрудняет возможность практического применения методики в качестве унифицированного критерия при оценке профессионального риска.
В России в настоящее время основным инструментом оценки условий труда является аттестация рабочих мест по условиям труда (АРМ), проведение которой регламентируется в соответствии с «Порядком проведения аттестации рабочих мест по условиям труда», утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 31 августа 2007 г. №569 (в настоящее время действует Федеральный закон "О специальной оценке условий труда" №426-ФЗ).
АРМ – это оценка условий труда на рабочих местах в целях выявления вредных и (или) опасных производственных факторов и осуществления мероприятий по приведению условий труда в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда. Она проводится в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере труда на предприятиях любых форм собственности и видов экономической деятельности.
Предусмотренное в настоящее время документирование результатов АРМ позволяет – при условии внесения некоторых дополнительных процедур – в относительно короткие сроки перейти к формированию унифицированных баз данных по условиям труда на основе персонифицированного учета фактических условий труда каждого работника. Это позволяет рассматривать АРМ как реально функционирующий источник информации по условиям труда работников в целях оценки и управления профессиональными рисками. При этом интегральную оценку условий труда на каждом рабочем месте можно с определенным приближением рассматривать как аналог априорного индивидуального профессионального риска.
Оценка фактического состояния здоровья работников в настоящее время может быть произведена, в основном, по результатам предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров (ПМО), которые проводятся в соответствии с регламентами, утвержденными Минздравсоцразвития России.
Однако, согласно ст. 213 Трудового кодекса РФ, обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года – ежегодные) медицинские осмотры (обследования) для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний предусмотрены только для работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта. Иными словами, работники, условия труда которых соответствуют оптимальному и допустимому классам, ПМО не подвергаются.
В соответствии с Трудовым кодексом, вредные и (или) опасные производственные факторы и работы, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядок их проведения определяются нормативными правовыми актами, утверждаемыми в порядке, установленном Правительством РФ. Нормативно-методической основой проведения предварительных и периодических осмотров лиц, работающих во вредных и/или опасных условиях труда, является приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.08.2004 №83 «Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)», разработанный во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 27.10.2003 № 646 «О вредных и (или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых производятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядке проведения этих осмотров (обследований)».
Названный приказ не содержит медицинских требований к проведению осмотров, то есть, перечней врачей, участвующих в проведении осмотра, необходимых лабораторных и функциональных исследований, а также медицинских противопоказаний к допуску на работы в контакте с соответствующими вредными и (или) опасными производственными факторами, которые в настоящее время принимаются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1996 г. №90, либо, по отдельным позициям – с приказом Министерства здравоохранения СССР от 29.09.1999 г. №555. При этом ряд положений трех упомянутых приказов не согласуются друг с другом. Итоговым документом по результатам ПМО является заключительный акт, который в настоящее время не имеет утвержденной формы и не включает персонифицированные сведения о результатах осмотра.
Сказанное требует разработки единых унифицированных методологических и методических подходов ко всем аспектам вопросов, связанным с необходимостью проведения ПМО, что позволит также унифицировать выходные документы по результатам ПМО, включая автоматизацию процедур их формирования на основе учета персонифицированных данных (в настоящее время действует приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда», – прим. ред.).
Понятие профессионального риска присутствует в двух федеральных законах – «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и в Трудовом кодексе Российской Федерации. Однако федеральные нормативно-правовые акты, непосредственно касающиеся профессионального риска, его понятийного аппарата, а также системы оценки и управления профессиональным риском практически полностью отсутствуют. В качестве информационной базы для оценки и управления профессиональными рисками могут быть использованы только результаты аттестации рабочих мест (при условии своевременного внесения необходимых изменений и дополнений), что позволяет сформировать информационные потоки лишь для априорного профессионального риска. Для комплексной оценки интегральных показателей апостериорного индивидуального и группового риска необходимо внесение изменений в требования к документообороту по результатам ПМО работников.
Исходя из изложенного, для интегральной оценки состояния здоровья работника предложено по результатам периодических осмотров распределять всех работников по пяти группам диспансерного наблюдения. Это выбор основан на прочных традициях диспансеризации, свойственных российскому здравоохранению.
Принципы диспансеризации положены в основу медицинских осмотров в рамках дополнительной диспансеризации работающего населения согласно приказу Минздравсоцразвития России от 20.02.2008 №80н «О проведении в 2008 – 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан». В соответствии с указанным приказом, участковый врач-терапевт (в случае проведения дополнительной диспансеризации в учреждении здравоохранения не по месту жительства гражданина – врач, ответственный за проведение дополнительной диспансеризации), с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований, определяет состояние здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет их по следующим группам:
I группа – практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни;
II группа – граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий (для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в учреждениях здравоохранения по месту жительства);
III группа – граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);
IV группа – граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях заболевания, выявленного во время диспансеризации;
V группа – граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
В предложенной нами классификации состояния индивидуального здоровья работника первые две группы диспансеризации практически совпадают с группами, обозначенными в приказе Минздравсоцразвития России от 20.02.2008 г. №80н.
Последующие две группы также близки к 3 и 4 группам приказа, хотя и не включают необходимости направления работника на амбулаторное или стационарное лечение, поскольку в задачу Методики оценки риска входит только одночисловая количественная оценка здоровья.
Пятая предложенная группа существенно отличается от одноименной диспансерной группы, поскольку в нее включены работники, во-первых, с ранними признаками специфического воздействия производственных факторов на организм работника, то есть, в сущности, доклинические стадии профессиональных заболеваний, а, во-вторых – факт выявления у работника заболевания, которое является медицинским противопоказанием для продолжения работы в профессии, что требует перевода работника на другую работу (см. табл. 1).
Таблица 1. Интегральная оценка состояния здоровья работника
| Значение показателя состояния здоровья работника (З) | Группа диспансеризации | Характеристика группы |
| 1 | Д-I |
Здоровые работники, не предъявляющие жалоб на состояние здоровья, у которых отсутствуют в анамнезе и не выявлены во время осмотра какие-либо заболевания или нарушения функций отдельных органов и систем; ОРВИ не более одного раза в год; суммарная длительность ВУТ по болезни не более 7 дней в году. |
| 2 | Д-II |
Работники с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий, у которых выявлены функциональные изменения различных органов и систем; ОРВИ не более двух раз в год; суммарная длительность ВУТ по болезни не более 14 дней в году. |
| 3 | Д-III |
Работники с компенсированным течением хронических неинфекционных заболеваний, не являющихся противопоказанием для продолжения работы в профессии; ОРВИ не более трех раз в год; суммарная длительность ВУТ по болезни не более 21 дня в году. |
| 4 | Д-IV |
Работники с субкомпенсированным течением хронических неинфекционных заболеваний, не являющихся противопоказанием для продолжения работы в профессии; ОРВИ более трех раз в год; суммарная длительность ВУТ по болезни более 21 дня в году. |
| 5 | Д-V |
1) Работники с ранними признаками воздействия на организм вредных факторов рабочей среды и трудового процесса (к примеру, признаки воздействия шума на орган слуха без снижения функции, наличие свинца в крови без клинических признаков свинцовой интоксикации и др.); 2) Работники, у которых по результатам ПМо выявлены общие и дополнительные медицинские противопоказания для продолжения работы в профессии. |
Эти критерии были учтены в связи с тем, что нарушения здоровья, обусловливающие отнесение работника к пятой диспансерной группе, напрямую связаны с условиями труда, стажем работы в профессии и профессиональной пригодностью по медицинским показаниям, что непосредственно вытекает из ранее разработанной нами совместно с Клинским институтом охраны и условий труда Методики расчета вероятности утраты работником трудоспособности [1].
Группу диспансерного наблюдения, как итоговую оценку состояния здоровья работника по результатам ПМО, определяет руководитель бригады врачей-специалистов, проводивших ПМО, как правило, врач-профпатолог, совместно с врачом-терапевтом, участвовавшем в проведении осмотра.
Для обоснованного заключения об отнесении работника к соответствующей группе диспансеризации по состоянию здоровья допускается использование в качестве вспомогательной информации материалов дополнительной диспансеризации, углубленных и целевых медицинских осмотров, а также данных амбулаторной истории болезни и обращаемости работника за медицинской помощью.
Одновременно с предложениями по оценке индивидуального состояния здоровья работника в процессе оценки профессионального риска нами были разработаны учетно-отчетные формы по оценке здоровья работников организации по результатам ПМО.
При этом учитывалось, что все результаты ПМО должны быть персонифицированными, т.е. содержать паспортные данные работника (фамилия, имя отчество, пол, возраст, место работы, профессия), а также формализованные сведения о состоянии здоровья работника по итогам ПМО.
В разделе акта, касающегося итоговой оценки состояния здоровья каждого работника по результатам ПМО, должны содержаться следующие сведения:
- диагноз основной по шифру МКБ-10;
- диагнозы сопутствующих заболеваний по МКБ-10;
- число случаев острых респираторных заболеваний в течение предшествующего года, сопровождавшихся временной утратой трудоспособности;
- суммарная длительность ВУТ по болезни в предшествующем году в днях;
- заключение о выявлении признаков воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса на организм работника (к примеру, признаки воздействия шума на орган слуха без снижения функции; наличие тяжелых металлов в крови без клинических признаков хронической интоксикации и др.);
- заключение о наличии заболевания, относящегося к общим медицинским противопоказаниям для продолжения работы в профессии;
- заключение по результатам экспертизы профпригодности и рекомендации, касающиеся трудоустройства работника;
- группа диспансерного наблюдения.
Для основного и сопутствующих диагнозов дополнительно указывается, выявлены ли они впервые в ходе соответствующего ПМО. Алгоритм формирования итоговых результатов ПМО должен предусматривать возможность применения автоматизированных систем для обработки и анализа полученных данных с целью их дальнейшего использования для оценки индивидуального профессионального риска и принятия обоснованных решений по его снижению.
Формирование, обработка и анализ персональных данных работников, содержащих сведения об их состоянии здоровья, должны производиться в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных». Помимо интегральной оценки общего состояния здоровья работника на основе выделенных групп диспансерного наблюдения при расчете индивидуального профессионального риска, отдельно учитывается возможность развития у работника профзаболевания или возникновения несчастного случая на производстве.
При этом как для профессионального заболевания, так и для травмы учитываются все случаи, зарегистрированные в истекшем году у данного работника, у других работников на его рабочем месте, а также у работников аналогичных рабочих мест в данной организации, что удовлетворительно согласуется с действующим Порядком проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 31.08.2007 №569 (в настоящее время действует Федеральный закон "О специальной оценке условий труда" №426-ФЗ).
Оценка состояния здоровья в соответствии с разработанной методикой может быть проведена при условии формирования по результатам ПМО персонифицированных сведений о состоянии здоровья работников, прошедших осмотр, для чего в регламенты ПМО необходимо внести соответствующие дополнения в части итоговых выходных форм заключительных актов ПМО с целью последующей автоматизации процедуры сбора и анализа итоговых результатов периодических осмотров.
Предложения о внесении изменений в учетно-отчетные формы по результатам ПМО для получения индивидуальных оценок состояния здоровья работника обоснованы следующими принципами:
- персонификация всех данных и показателей вследствие необходимости расчета индивидуального профессионального риска для каждого работника;
- возможность совмещения данных по результатам ПМО с персонифицированными данными по учету кадров для получения паспортных данных работника (пола, возраста, стажа работы во вредных и/или опасных условиях труда) и по условиям труда по результатам аттестации рабочих мест;
- включение в заключительный документ по результатам осмотра всех диагнозов выявленных у работника общих заболеваний, не являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы в профессии, с подразделением их на впервые выявленные, что в последующем позволит проанализировать динамику состояния здоровья работника, сроки развития нарушений здоровья и их связь с условиями труда и другими показателями, используемыми при оценке профессионального риска;
- обязательное наличие заключения о выявлении (не выявлении) ранних признаков воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса на организм работника (к примеру, признаки воздействия шума на орган слуха без снижения функции слуха; наличие тяжелых металлов в крови без клинических признаков хронической интоксикации и др.);
- выявление по данным амбулаторных историй болезни и анамнезу числа случаев острых респираторных заболеваний, в течение предшествующего года сопровождавшихся временной утратой трудоспособности, а также суммарной длительности временной утраты трудоспособности в году в днях;
- наличие четких формализованных формулировок всех показателей здоровья, экспертных заключений и рекомендаций с целью исключения разночтений при оценке профессионального риска и принятии управленческих решений;
- соответствие процедур формирования, обработки и анализа персональных данных работников, содержащих сведения об их состоянии здоровья требованиям Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».
С целью информационно-методической поддержки формирования баз данных по индивидуальным показателям здоровья работников по результатам пмо целесообразно создание Федерального центра мониторинга здоровья работающего населения Российской Федерации.
Поскольку оценка общего состояния здоровья работника существенно влияет на формирование показателя ИПР, важным механизмом снижения индивидуального профессионального риска является разработка и реализация обоснованных мер, направленных на сохранение и улучшение здоровья работников и, прежде всего, на перевод его из более низкой в более высокую группу диспансеризации. Это может быть реализовано посредством разработки индивидуальных, групповых и коллективных программ медицинской реабилитации с включением в них специализированных медицинских центров и бальнеологических методов на базе санаториев-профилакториев, создания более здоровых условий труда на рабочем месте и доброжелательного микроклимата в коллективе, формирования здорового образа жизни.
Внедрение методики интегральной оценки состояния здоровья работника по результатам ПМО позволяет активно включиться в процесс здоровьесбережения самим работникам и работодателям на основе экономических стимулов, обусловленных необходимостью снижения уровня профессионального риска в организации.
Литература:
1.Разработка методики расчета вероятности утраты работником трудоспособности в зависимости от состояния условий труда на рабочем месте: отчет о НИР (заключ.) / ГУ НИИ медицины труда РАМН; рук. Измеров; исполн.: Прокопенко Л.В., Симонова Н.И., Измерова Н.И., Косырев О.А., Вихров С.В., Иванов В.В. [и др.]. – М, 2008. –
86 с. – Библиогр.: с. 58-60. – № 01200853070.
2.Российская энциклопедия по медицине труда / Главный редактор Измеров Н.Ф. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 656 с.
Поскольку оценка общего состояния здоровья работника существенно влияет на формирование показателя ИПР, важным механизмом снижения индивидуального профессионального риска является разработка и реализация обоснованных мер, направленных на сохранение и улучшение здоровья работников и, прежде всего, на перевод его из более низкой в более высокую группу диспансеризации. Это может быть реализовано посредством разработки индивидуальных, групповых и коллективных программ медицинской реабилитации с включением в них специализированных медицинских центров и бальнеологических методов на базе санаториев-профилакториев, создания более здоровых условий труда на рабочем месте и доброжелательного микроклимата в коллективе, формирования здорового образа жизни.
Внедрение методики интегральной оценки состояния здоровья работника по результатам ПМО позволяет активно включиться в процесс здоровьесбережения самим работникам и работодателям на основе экономических стимулов, обусловленных необходимостью снижения уровня профессионального риска в организации.
Литература:
1.Разработка методики расчета вероятности утраты работником трудоспособности в зависимости от состояния условий труда на рабочем месте: отчет о НИР (заключ.) / ГУ НИИ медицины труда РАМН; рук. Измеров; исполн.: Прокопенко Л.В., Симонова Н.И., Измерова Н.И., Косырев О.А., Вихров С.В., Иванов В.В. [и др.]. – М, 2008. –
86 с. – Библиогр.: с. 58-60. – № 01200853070.
2.Российская энциклопедия по медицине труда / Главный редактор Измеров Н.Ф. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. – 656 с.
Симонова Н.И., Измерова Н.И., Кузьмина Л.П., Тихонова Г.И.
Источник: Актуальные проблемы медицины труда. Сборник трудов института/Под ред. акад. РАМН Измерова Н.Ф. – М.: ООО Фирма «Реинфор», 2010.