Новости
16 апреля 2021 г.
Перетертые трудом. Стрессы на работе уносят жизни молодых людей, в основном — мужчин
Более чем в 120 миллиардов долларов в год оценили ученые США потери, связанные с влиянием стресса на здоровье человека. ым работникам тоже нужны психологи,...
Законодательство
16 апреля 2021 г.
Обновлен порядок лицензирования деятельности по проведению экспертизы промышленной безопасности
В соответствии с положениями Приказа Ростехнадзора от 25 ноября 2020 года № 455 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору...
Статистика
.jpg)
16 апреля 2021 г.
Динамика численности лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием
Динамика численности лиц с впервые установленным профессиональным заболеванием демонстрирует тенденцию к снижению, в среднем, на 5,4% в год. За период с 2001 по...
Специальная оценка условий труда
.jpg)
16 апреля 2021 г.
В начале апреля мы провели опрос среди наших подписчиков, в котором просили выразить мнения и пожелания относительно разработанного экспертами Минтруда России проекта нормативного правового...
Вопросы медицины труда в профессиональном спорте
1 марта 2021 г.
Долгое время спорт высших достижений в стране относился к любительскому спорту. Социально-экономические изменения 1990-х гг. коснулись и спортивной отрасли. В 1999 г. был принят Федеральный закон № 80-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации». Этим законом было впервые введено понятие профессионального спорта как предпринимательской деятельности. Цель этой деятельности – удовлетворение интересов профессиональных спортивных организаций, спортсменов, избравших спорт своей профессией.
Вопросы медицины труда в профессиональном спорте
Долгое время спорт высших достижений в стране относился к любительскому спорту. Социально-экономические изменения 1990-х гг. коснулись и спортивной отрасли. В 1999 г. был принят Федеральный закон № 80-ФЗ «О физической культуре и спорте в Российской Федерации». Этим законом было впервые введено понятие профессионального спорта как предпринимательской деятельности. Цель этой деятельности — удовлетворение интересов профессиональных спортивных организаций, спортсменов, избравших спорт своей профессией.
Согласно указанному закону спортсмен-профессионал — это спортсмен, для которого занятия спортом являются основным видом деятельности и который получает в соответствии с контрактом заработную плату или иное денежное вознаграждение за подготовку к спортивным соревнованиям и участие в них. Затем, 1 декабря 2007 г., был принят Федеральный закон № 310-ФЗ «Об организации и о проведении XXII Олимпийских зимних игр и XI Параолимпийских зимних игр 2014 г. в городе Сочи, развитии города Сочи как горноклиматического курорта и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», а 4 декабря 2007 г. — Федеральный закон № 329-Ф3 «0 физической культуре и спорте», которым были установлены правовые, организационные, экономические и социальные основы деятельности в области физической культуры и спорта в Российской Федерации, изменены законодательные подходы к правовому статусу профессиональных спортсменов.
В феврале 2008 г. был принят Федеральный закон № 13-Ф3 «О внесении изменений в Трудовой кодекс РФ», который предусмотрел ряд новых подходов в законодательном регулировании труда спортсменов. Этим законом в Трудовой кодекс РФ введена гл. 54.1 «Особенности регулирования труда спортсменов и тренеров».
Регламентация Трудовым кодексом РФ деятельности в профессиональном спорте на основе трудового контракта позволила ввести спортсменов-профессионалов в правовое поле еще одного законодательного акта — Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний». Этот важный для всех работающих, в том числе для лиц, профессионально занимающихся спортом, закон предусматривает возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту).
Участие спортсменов в международных соревнованиях высших достижений является важным поводом к анализу ситуации с профессиональными заболеваниями среди различных категорий спортсменов и особенно — у спортсменов-профессионалов. Профессиональная деятельность в спорте характеризуется высокой вероятностью воздействия на спортсменов вредных и опасных факторов рабочей среды и трудового процесса, и прежде всего — повышенной тяжести труда. Это обусловливает возможность формирования у профессионального спортсмена профессиональных заболеваний и травм, которые можно расценивать как несчастные случаи на производстве.
Здесь приходится констатировать определенный парадокс. Спорт, который предназначен для укрепления здоровья и увеличения продолжительности жизни спортсменов, при занятиях им на профессиональном уровне и особенно — при участии спортсменов в соревнованиях российского и международного уровня – становится причиной профессиональных заболеваний. Ранее спорт в нашей стране считался любительским, поэтому, сегодня у нас отсутствуют единые методические подходы по гигиенической оценке рабочих мест или видов деятельности в спорте высших достижений и по отнесению к соответствующим классам вредности по условиям труда. Документы Минздравсоцразвития России, регламентирующие проведение периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, не включают многие позиции, характеризующие профессиональную деятельность в спорте.
Вследствие этого профессиональные заболевания у работников спорта высших достижений практически не регистрируются, а значительная часть травм, получаемых спортсменами в процессе труда, не рассматривается как несчастные случаи на производстве. Включение спорта в число видов экономической деятельности определило необходимость разработки для спортсменов-профессионалов системы подзаконных актов по вопросам обеспечения безопасности их труда и сохранения здоровья. Важнейшее место в структуре этих вопросов занимают проблемы оказания спортсменам-профессионалам первичной и специализированной профпатологической помощи, направленной на профилактику и раннюю диагностику профессиональных заболеваний.
Как известно, диагностика профессиональных заболеваний предполагает наличие, помимо клинических признаков заболевания, научно обоснованных санитарно-гигиенических характеристик условий труда с указанием фактической интенсивности вредных и опасных факторов рабочей среды и трудового процесса. Научное обоснование и разработку методических подходов к комплексной гигиенической оценке условий труда спортсменов-профессионалов, а также диагностике профессиональных заболеваний, экспертизе связи их с особенностями спортивной деятельности и профилактике в совокупности можно рассматривать как решение задач медицины труда в относительно новом для страны виде экономической деятельности – профессиональном спорте.
В 2008 г. на примере Республики Башкортостан были выполнены исследования, целью которых стало научное обоснование роли медицины труда в профессиональном спорте и разработка методических подходов к комплексной гигиенической оценке условий труда, диагностике, экспертизе связи с профессией и профилактике профессиональных заболеваний спортсменов-профессионалов. В исследованиях принимали участие спортсмены-профессионалы пяти видов спорта: скоростно-силовых (пауэрлифтинг и тяжелая атлетика), спортивных единоборств (греко-римская борьба и восточные единоборства), циклических (легкая атлетика, плавание, лыжи), сложно-координационных (спортивная и художественная гимнастика, фигурное катание на коньках) и игровых (футбол, баскетбол, хоккей).
В процессе исследований была дана комплексная гигиеническая оценка характеру и условиям труда работников сферы профессионального спорта, оценены физическая работоспособность, утомление и степень адаптации спортсменов и тренеров в процессе труда. Была дана оценка психосоциальных факторов производственной и непроизводственной природы, изучены показатели здоровья и функционального состояния организма работников сферы профессионального спорта, проанализирована существующая система медицинского обслуживания в спорте высших достижений.Проведенные исследования показали, что труд спортсменов-профессионалов, согласно Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса (Р 2.2.2006-05, утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 09.07.2005), является очень тяжелым (класс условий труда по тяжести 3.3), а труд тренеров — тяжелым (класс условий труда 3.2). Это обусловливает повышенную вероятность развития у них профессиональных заболеваний и травм. В скоростно-силовых видах спорта тяжесть труда определяется величиной физической динамической нагрузки, массой поднимаемого и перемещаемого груза вручную, статической нагрузкой, а также рабочей позой. В спортивных единоборствах борцы в качестве поднимаемого груза «перемещают» массу соперника или партнера.
Основным показателем тяжести в циклических видах спорта является расстояние, на которое спортсмен перемещается в течение одного дня тренировки. Оно может достигать 15-20 км. Кроме того, спортсмены выполняют силовые упражнения, направленные на развитие выносливости мышц ног и рук на тренажерах с отягощением. У биатлонистов и в спортивном ориентировании к этому добавляется нагрузка при перемещении груза на расстояние более 5 м.
Гимнасты в первой половине тренировки бегают, затем выполняют упражнения на развитие гибкости и на растяжку, а также отрабатывают скоростно-силовую выносливость на гимнастических снарядах и тренажерах. Вторая часть тренировки посвящена выполнению серии упражнений на гимнастических снарядах, входящих в личную программу спортсменов. Они выполняют упражнения, связанные с подъемом их собственного тела, в течение 4-4,5 часа в день. Общая длина пробега в среднем у спортсменов-игровиков составляет 13,8 км, что в совокупности с неудобной рабочей позой позволяет отнести их труд по тяжести также к классу 3.3.
Напряженность труда спортсменов-профессионалов определяется интеллектуальными нагрузками за счет содержания и характера выполняемой работы, а также эмоциональными нагрузками. Среди последних наиболее значима высокая степень ответственности за результат собственной деятельности. По общей оценке напряженности труд спортсменов-профессионалов скоростно-силовых и циклических видов спорта в процессе тренировок и подготовки к соревнованиям отнесен к классу 2.0, а участвующих в спортивных единоборствах, сложно-координационных и спортивных играх – к классу 3.1.Высокая тяжесть и повышенная напряженность труда спортсменов-профессионалов неблагоприятно отражаются на функциональных показателях состояния их организма. Так, после завершения тренировок, средние показатели величины адаптационного потенциала спортсменов всех видов спорта существенно снижаются. При этом у спортсменов снижение достигает трехкратной величины, тогда как в группе сравнения – всего 12%. В большинстве видов спорта от 10 до 25 % спортсменов после тренировки находились в состоянии срыва адаптации. К концу рабочего дня у спортсменов скоростно-силовых видов спорта и спортивных единоборств формируются выраженные признаки утомления.
К концу рабочей недели в организме практически всех спортсменов накапливается утомление. Об этом свидетельствуют показатели времени выполнения корректурной пробы и длительность протекания простой сенсомоторной реакции. Во всех видах спорта получены высоко статистически значимые различия между этими показателями, выявленными у спортсменов перед началом тренировочных занятий в первый день недели и после их окончания в последний день недели.
Психофизиологические показатели у спортсменов свидетельствовали о тенденции к более высокому, чем группах сравнения, уровню тревоги, эмоциональной напряженности и к некоторому снижению физической работоспособности.
.JPG)
Спорт предъявляет особые требования к образу жизни спортсменов. Он, как правило, является более здоровым по сравнению с общепопуляционными показателями. Это подтверждается и результатами опроса анализируемой когорты: 95% опрошенных спортсменов не курят; 47% спортсменов постоянно соблюдают специальную диету.
Вместе с тем 3% спортсменов считают возможным использовать алкоголь в качестве эффективного средства расслабления и восстановления, хотя 69% предпочитают для этих целей сауну и массаж. Настораживает довольно высокая доля лиц (14%), использующих дня тех же целей медикаментозные препараты. По результатам анонимного анкетирования установлено, что более половины спортсменов часто испытывают на работе стрессовые ситуации. Каждый шестой спортсмен имеет нарушения сна, нередко использует медикаментозные препараты для его коррекции.
Абсолютное большинство спортсменов убеждено в том, что после завершения карьеры в спорте высших достижений спортсмена нельзя считать здоровыми, и практически все они считают, что уровень социальной защищенности в профессиональном спорте в России крайне недостаточен. Проблемным остается вопрос применения спортсменами допинговых средств. В соответствии с правилами Всемирного антидопингового агентства (ВАДА) допинг-контроль в спорте существенно ужесточается. Несмотря на это известно немало примеров нарушения врачами, тренерами и спортсменами правил, установленных ВАДА, и применения запрещенных по медицинским показателям препаратов. Применение допинговых средств негативно влияет на состояние здоровья спортсмена и создает дополнительные предпосылки для формирования заболеваний, связанных со спортом и участием в соревнованиях высокого уровня.Хронические неинфекционные заболевания у спортсменов были представлены довольно большим спектром болезней, включая болезни костно-мышечной системы (БКМС), периферической нервной системы, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, психические расстройства и расстройства поведения и прочие болезни. Ведущее место в структуре хронической патологии принадлежит болезням костно-мышечной и периферической нервной системы, которые были представлены нетравматическими повреждениями мягких тканей и суставно-связочного аппарата, а также радикулопатиями, связанными с функциональным перенапряжением и физическими перегрузками спортсменов. (В процессе анализа распространенности хронических заболеваний спортсмены, имевшие в анамнезе травмы соответствующих отделов костно-мышечной системы и страдавшие болезнями, которые можно было рассматривать как последствия травм, были исключены из анализа).
Распространенность указанных заболеваний была наиболее высокой среди мужчин — спортсменов-профессионалов скоростно-силовых и циклических видов спорта, а также занимающихся спортивными единоборствами, особенно во второй возрастно-стажевой группе. Среди женщин эти заболевания были наиболее характерны для спортсменок сложно-координационных и циклических видов спорта. Характер заболеваний полностью соответствует особенностям двигательной активности спортсменов в процессе тренировочных занятий. Так, тендиниты мышц-сгибателей лучезапястного сустава наиболее часто встречались у спортсменов, для которых характерны повторяющиеся движения большого диапазона в запястье (гребцы), а также резкое опускание предмета с силой после резкого движения захвата (пауэрлифтинг).
Препателлярный бурсит встречался у спортсменов, часто выполняющих повторяющиеся движения и небольшие удары в коленных суставах (единоборцы), а зпикондилит надмыщелка плечевой кости – у спортсменов скоростно-силовых видов спорта и единоборцев, работающих со значительными динамическими и статическими нагрузками. Остеоартрозы лучезапястных и голеностопных суставов встречались у спортсменов сложно-координационных видов спорта, для которых характерен значительный объем движений в суставах и высока вероятность их микротравматизации, а радикулопатии чаще встречались в пауэрлифтинге и спортивных единоборствах.
Анализ распространенности хронических заболеваний у спортсменов выявил, что она в среднем по когорте составляет 84 случая на 100 осмотренных. У женщин распространенность хронических заболеваний несколько ниже, чем у мужчин. Однако эти различия статистически не достоверны. Среди мужчин достоверно выше, чем в группе сравнения, распространенность хронических заболеваний у спортсменов скоростно-силовых видов спорта (91,3 на 100 осмотренных). Далее идут единоборцы (89,9 на 100 осмотренных), занимающиеся циклическими видами спорта (83,5 на 100 осмотренных), и лишь в игровых видах спорта этот показатель достоверно не отличается от группы сравнения и составляет 55,9 на 100 осмотренных.
Среди женщин по распространенности хронических заболеваний лидируют спортсменки циклических видов спорта (94,4 на 100 осмотренных, р < 0,05). За ними следуют спортсменки сложно-координационных видов (85,7 на 100 осмотренных, р < 0.05). Затем – игровых видов, у которых этот показатель практически не отличается от группы сравнения (50 на 100 осмотренных). Выраженных клинических форм заболеваний системы кровообращения в процессе углубленного осмотра выявлено не было, однако у абсолютного большинства спортсменов были широко распространены различные изменения электрокардиограммы. Они были представлены признаками вегетативной неустойчивости, нарушениями проводимости, процессов репопяризации, метаболических процессов в миокарде. Суммарная распространенность указанных нарушений среди спортсменов-профессионалов составила 69 на 100 осмотренных.
Кроме того, при оценке состояния сосудов глазного дна у спортсменов была выявлена высокая частота нарушений микроциркуляции. Это можно рассматривать как следствие чрезмерных физических нагрузок. Выявленные изменения показателей иммунной системы подтверждают напряжение адаптационных механизмов. Психические заболевания и расстройства поведения были представлены преимущественно неврозами и неврастениями, частота которых была достоверно выше, чем в группах сравнения, в основном у спортсменов циклических видов спорта. Нейроциркуляторные дистонии (НЦД), по-видимому, занимают особе место в структуре хронической патологии спортсменов-профессионалов, поскольку представляют собой не столько следствие нарушения нервно-эмоциональной регуляции, сколько начальные формы перенапряжения системы кровообращения. Оно, по мнению специалистов, может протекать в виде дистрофического, аритмического, гипертонического и гипотонического синдромов. Распространенность наиболее часто встречающихся хронических заболеваний среди спортсменов-профессионалов показана в таблице ниже.
Во всех видах спорта как среди мужчин, так и среди женщин имеет место выраженная динамика роста распространенности хронических заболеваний с увеличением возраста и стажа профессиональной спортивной деятельности. Различия по отношению к группе сравнения статистически значимы как для общей распространенности хронических заболеваний, так и для отдельных нозологических групп, в том числе БКМС и НЦД.
Установлено, что распространенность заболеваний костно-мышечной и периферической нервной систем, а также нейроциркуляторных дистоний у спортсменов-профессионалов существенно превышает аналогичные показатели в группе сравнения, имеет выраженный рост с увеличением стажа работы и связана с особенностями двигательной активности спортсменов в соответствующих видах спорта. Это позволяет считать, что в генезе этих заболеваний значительную роль играют специфические особенности спортивной деятельности, и рассматривать эти нозологические формы в контексте с вероятным развитием профессиональных заболеваний вследствие профессиональной спортивной деятельности. Неотъемлемым спутником профессионального спорта является травматизм. Как показали исследования, больше всего травм возникает у спортсменов игровых видов спорта (в процессе своей спортивной деятельности их имели 44% спортсменов).Затем следуют единоборцы, спортсмены сложно-координационных, скоростно-силовых и циклических видов спорта. Проанализированные специалистами и учеными случаи спортивного травматизма основаны на анамнестических данных спортсменов, внесенных в их амбулаторные истории болезни, и не включают тяжелые случаи и случаи средней тяжести, вследствие которых спортсмены потеряли спортивную, а нередко и общую трудоспособность, были вынуждены покинуть спорт, и перестали обслуживаться врачебно-физкультурным диспансером. Кроме того, в стране отсутствует обоснованная государственная статистика спортивного травматизма у спортсменов-профессионалов, поэтому не представляется возможным выполнить его полноценный анализ. В структуре анализируемых спортивных травм наибольшая доля приходится на суставы нижних конечностей (25%), затем следуют повреждения мышц и связок ног, переломы рук, повреждения суставов мышц и связок рук, сотрясения мозга и повреждения тканей лица.
В ряде случаев может быть затруднена дифференциальная диагностика заболеваний костно-мышечной системы вследствие перенапряжения и последствий спортивных травм. Для количественной оценки риска травматизации спортсмена в процессе профессиональной деятельности требуется провести специальные исследования.
СУЩЕСТВУЮЩИМ СЕГОДНЯ В СТРАНЕ СИСТЕМА МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ СПОРТОМ, НАЧАЛА ФОРМИРОВАТЬСЯ В СЕРЕДИНЕ 1960-Х ГОДОВ. ОСНОВОЙ СИСТЕМЫ ЯВЛЯЮТСЯ ФИЗКУЛЬТУРНЫЕ ДИСПАНСЕРЫ.
По нашему мнению, предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры работников физической культуры и спорта — прежде всего, спортсменов, работающих в спорте высших достижений — должны осуществлять территориальные врачебно-физкультурные диспансеры. Лишь при их отсутствии либо нахождении спортивной организации на достаточно большом удалении от врачебно-физкультурного диспансера проведение периодических осмотров спортсменов может быть осуществлено другой медицинской организацией.
Это положение обусловлено тем, что специалисты врачебно-физкультурных диспансеров хорошо знают специфику всех видов спорта и основные нагрузки, приходящиеся на спортсменов, поскольку все медицинское обслуживание спортсменов до настоящего времени осуществляли именно диспансеры. Обязательные условия получения врачебно-физкультурным диспансером лицензии на проведение предварительных и периодических медицинских осмотров — наличие в штате диспансера не менее одного врача-профпатолога, а также предварительное обучение специалистов диспансера основам медицины труда и профпатологии.
В проведении осмотров должны принимать участие следующие специалисты: терапевт (врач по спорту), хирург, невролог, медицинский психолог, дерматолог, для женщин — гинеколог. В перечень лабораторных и функциональных исследований предлагается дополнительно включить антропометрию, динамометрию, исследование остроты зрения, преломляющих сред глаза и глазного дна, измерение внутриглазного давления. Выявление у спортсменов в процессе периодических медицинских осмотров болезней костно-мышечной и периферической нервной систем, а также системы кровообращения, включая гипертензионный сидром и ЭКГ-признаки перенапряжения миокарда, должно являться основанием для направления их в территориальный центр профпатологии с целью экспертизы связи заболевания с профессией.Специалисты врачебно-физкультурных диспансеров могут также совместно с территориальными органами Роспотребнадзора участвовать в подготовке санитарно-гигиенических характеристик условий труда спортсменов в части оценки тяжести труда и выделения двигательных элементов, способствовавших развитию того или иного заболевания. Специалистами и учеными обоснованы принципы разработки и реализации комплекса лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий по итогам периодических медицинских осмотров, а также вопросы диспансеризации работников, занятых профессиональной спортивной деятельностью.
Материалы, полученные в ходе исследования, были использованы в совместном с Федеральным агентством по физической культуре и спорту отчете по научно-исследовательской работе на тему «Разработка механизма социальной и профессиональной реабилитации спортсменов, получивших повреждения здоровья в процессе достижения спортивных результатов».
На основе исследований подготовлены методические рекомендации по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров работников сферы физической культуры и спорта «Отраслевой стандарт профессиональной спортивной деятельности». Цели — оптимизация профессиональной деятельности спортсменов и обоснование системы их медико-социальной реабилитации. В Координационный центр профпатологии Минздравсоцразвития России представлены предложения для внесения в нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда в профессиональной спортивной деятельности (протокол Рабочего совещания от 10.04.2007).Получен патент на «Метод повышения работоспособности у здоровых людей» (авторское свидетельство от 10.03.2007 № 2294755). Разработаны методические рекомендации «Система оптимизации учебно-тренировочной деятельности студентов-спортсменов» (Уфа, 2003), «Оптимизация санитарного состояния закрытых спортивных сооружений» (Уфа, 2003), учебно-методические пособия «Медико-биологические особенности тренировочной деятельности и реабилитации в спорте высших достижений» (Уфа, 2006), «Спортивная медицина» (Уфа, 2008) и «Спортивный травматизм» (Уфа, 2008).
Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре «Спортивная медицина» ГОУ ВПО БашИФК (письмо от 18.02.2008 № 58), а также в деятельность Школы высшего спортивного мастерства РБ (письмо от 27.02.2008 №36). В то же время с огорчением надо признать, что проведенные научные разработки оказались мало востребованными на федеральном уровне. После появления нового Федерального закона «О физической культуре и спорте», внесения в Трудовой кодекс РФ 12-ти статей, регулирующих особенности труда спортсменов, какие-либо значимые нормативные, прежде всего подзаконные акты по результатам проведенных научных исследований приняты не были. И все же по результатам исследований можно сделать следующие выводы..jpg)
1. Профессиональная спортивная деятельность в спорте высших достижений характеризуется чрезвычайно высокими физическими нагрузками, что обусловливает очень высокий профессиональный риск для здоровья спортсмена, который определяется высокой вероятностью формирования профессиональной заболеваемости и производственного (спортивного) травматизма.2. К профессиональным заболеваниям у спортсменов-профессионалов следует относить болезни костно-мышечной системы, обусловленные физическими перегрузками и функциональным перенапряжением, к профессионально обусловленным – болезни системы кровообращения вследствие хронического физического перенапряжения.
3. Задачи медицины труда в профессиональном спорте должны решаться врачебно-физкультурными диспансерами в тесном взаимодействии с центрами профпатологии субъектов РФ и территориальными органами Роспотребнадзора.
Симонова Н.И.,
Коган О.С.
Коган О.С.
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ИСТОЧНИК:
БЕСПЛАТНАЯ ПОДПИСКА НА ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ОБЗОР
КЛИНСКОГО ИНСТИТУТА ОХРАНЫ И УСЛОВИЙ ТРУДА
КЛИНСКОГО ИНСТИТУТА ОХРАНЫ И УСЛОВИЙ ТРУДА
Отборная и актуальная информация на электронную почту
