Труд-Эксперт.Управление

За последние несколько десятилетий оценка степени риска для здоровья (HRA), также известная как оценка степени опасности для здоровья, приобрела сверхпопулярность, главным образом в США. Данная оценка способствует осознанию работниками важности охраны здоровья и осознанию руководством необходимых действий по достижению данной цели.

За последние несколько десятилетий оценка степени риска для здоровья (HRA), также известная как оценка степени опасности для здоровья, приобрела сверхпопулярность, главным образом в США. Данная оценка способствует осознанию работниками важности охраны здоровья и осознанию руководством необходимых действий по достижению данной цели.
 

Оценка является также подготовительным этапом к осуществлению периодических медицинских проверок или заменяет их. Когда оценивается группа людей, она служит базисом в определении целей консультационной работы по вопросам здоровья или при составлении программы укрепления и сохранения здоровья для данной группы людей.
     
Оценка степени опасности (риска) для здоровья включает несколько концепций:
 
― Внешне здоровые и не имеющие каких-либо симптомов заболевания люди имеют риск заболеть какой-либо болезнью, что приводит к преждевременной смерти. 
― Факторы, влияющие на здоровье работников, легко идентифицируются. 
― Некоторые факторы можно устранить и, таким образом, предотвратить болезнь или ослабить процесс ее протекания, то есть исключить случаи преждевременной смерти.

   
Разработка метода оценки степени риска для здоровья в сороковых и пятидесятых годах является заслугой доктора Льюиса РОБИНСА, который участвовал в Фарингемской программе перспективных исследований в области сердечно-сосудистых заболеваний, а позднее работал в национальном институте раковых заболеваний (Beery et al.). В шестидесятые годы были внесены дополнения, а в 1970 году РОБИНС и ХОЛЛ издали работу, в которой дали определение методу, описали инструментарий для проведения обследований, методы оценки степени риска, а также описали стратегию осуществления обратной связи с пациентом (Robbins and Hall 1970). 
     
Интерес к методу оценки и вообще к проблемам сохранения и укрепления здоровья объяснялся осознанием важности устранения факторов риска. Этому способствовало и начинающееся использование компьютеров для сбора и анализа данных, и возрастающая потребность, особенно в США, в снижении затрат на медицинское обслуживание. К 1982 году Эдвард ВАГНЕР и его коллеги по университету штата Северная Каролина обнаружили 217 государственных и частных организаций США, занимающихся оценкой степени риска для здоровья. С тех пор многие из них исчезли, но их сменяли (в определенной степени) новые. Судя по данным исследования 1989 года методом случайной выборки рабочих мест, 29,5% из них осуществляли оценку степени риска для здоровья, а у организаций с числом работников более 750 эта цифра достигала 66% (Fielding 1989). В других странах процесс оценивания степени опасности для здоровья значительно отставал.



ЧТО ТАКОЕ HRA?


Учитывая цели данной статьи, HRA определяется как метод определения степени риска для здоровья, в состав которого входит три важнейших элемента: 
 

1. Анкета, которая заполняется обследуемым, и содержит вопросы демографического характера, по истории болезни работника и членов его семьи, по привычкам и образу жизни. Эта информация часто дополняется медицинскими исследованиями: измерением веса, артериального давления, толщины складок кожи, а также результатами анализа мочи, уровня холестерина в крови и другими лабораторными тестами, о которых информирует либо сам обследуемый, либо они проводятся как часть процесса обследования.

2. Количественная оценка риска смерти или других неблагоприятных исходов для обследуемого, которая появляется при сопоставлении ответов обследуемого с эпидемиологическими данными, национальной статистикой смертности и расчетами страховых рисков. В некоторых анкетах респонденты сами проставляют количественные оценки на базе баллов, присваиваемых каждому ответу, которые затем суммируются для получения оценки риска для здоровья. При наличии соответствующего программного обеспечения ответы вводятся в микрокомпьютер, который осуществляет количественную оценку. Обычно обработанные анкеты отправляются в центральный пункт сортировки, их пакуют и отправляют по почте, либо отдают результаты лично в руки отвечающих. 

3. Обратной связи с работниками, которая состоит в разработке пакета рекомендаций по образу жизни для уменьшения риска заболевания или преждевременной смерти.
     
Первоначально оценка общего риска выставлялась одной цифрой, напротив указывались меры по снижению цифры до "нормального" уровня или даже до уровня ниже нормального (в обшей массе этих показателей) путем внесения в поведение респондента необходимых изменений. Для того, чтобы результаты были убедительными, степень риска иногда называется "показателем здоровья" или "показателем риска", которые соответствуют возрасту опрашиваемого, а также "предельным возрастом". Например, в отчете может быть изложено: "Ваш возраст в настоящее время 35 лет, но ваш предельный срок жизни ― 42 года. Если Вы будете следовать данным рекомендациям, то Вы продлите свою жизнь на десять лет".
     
Вместо того, чтобы равняться на "норму" жизни населения, некоторые методы оценки степени риска имеют показатели "оптимального состояния здоровья", то есть наилучшего уровня, которого можно достичь в результате следования всем рекомендациям. Такой подход является, по-видимому, чрезвычайно полезным для молодых людей, у которых еще все в порядке со здоровьем.
     
Использование "показателя риска" или какой-либо цифры, представляющей собой общую оценку степени риска для здоровья индивидуума, может внести и негативную окраску, т.к. иногда значительный фактор риска статистически компенсируется "хорошими" показателями по другим аспектам и создается ложное впечатление отсутствия опасности. Так, например, человек с нормальным кровяным давлением и низким уровнем холестерина в крови, имеющий хороший генетический анамнез, занимающийся физическими упражнениями и пристегивающий ремень безопасности в автомобиле, может получить хорошую оценку степени риска, несмотря на тот факт, что он курит сигареты. Итак, можно сделать вывод, что желательно фокусировать внимание на каждом факторе риска, показатель которого является "выше среднего", а не полагаться только на общие сведения. 
     

Оценку степени риска для здоровья не стоит путать с анкетами, определяющими состояние здоровья, методы лечения каждого пациента и оценивающими результаты лечения. Оценку степени риска также не следует путать с большим числом способов оценки степени потери трудоспособности, оценки психического состояния, психических расстройств или степени соответствия социальным нормам, хотя иногда используется одна схема оценки.



АНКЕТЫ HRA


Хотя HRA иногда и является важным звеном медицинских обследований и обследований при направлении или поступлении на работу, обычно оценку проводят отдельно и на добровольной основе. Здесь предлагается большое разнообразие анкет. Некоторые из них ― по ключевым вопросам, ответы на которые определяют показатели риска.

В других анкетах ключевые вопросы дополнены вопросами: медицинского характера, по особенностям поведения человека (анамнез, подверженность стрессам, степень беспокойства, подверженность депрессиям, другие недомогания психологического характера, питания, личные привычки и даже межличностные отношения). Некоторые организации разрешают добавлять к анкетам вопросы, но обычно ответы на эти дополнительные вопросы не включаются в проводимые ими подсчеты оценки риска.








В настоящее время почти все методы оценки риска для здоровья используют бланки с квадратиками, в которых нужно отметить галочкой или указать карандашом необходимый ответ. Данные вводятся в компьютер вручную или при помощи устройств оптического сканирования. Как правило, заполненные анкеты систематизируются и собираются в пакеты либо в месте проведения анкетирования, либо в организации, обеспечивающей предоставление услуг по оценке риска для здоровья. Для обеспечения конфиденциальности данных программы заполненные анкеты иногда посылаются по почте для обработки непосредственно в той организации, которая обеспечивала проведение этой программы, а ответы направляются по домашним адресам участников программы. При проведении отдельных программ только "хорошие" результаты отправляются по почте участникам программы. Когда результаты требуют вмешательства специалистов, то с обследуемыми проводится индивидуальная работа.

     
Доступность персональных компьютеров, познание возможностей их использования привели к разработке интерактивного компьютерного программного обеспечения. Такое программное обеспечение позволяет вводить ответы на вопросы анкеты непосредственно в миникомпьютер, а также проводить быстрые расчеты и осуществлять обратную связь с респондентами в виде рекомендаций. Такой подход дает возможность опрашиваемому решить вопрос самостоятельно о необходимости получения помощи от квалифицированного персонала с целью разъяснения результатов анкетирования и их последствий. Вместе с тем такой подход не ориентирует потребителя на последующие действия, и не дает возможности создавать общие отчеты, за исключением тех случаев, когда компьютерные программы позволяют хранить такие данные в памяти или осуществлять их передачу в централизованный банк данных. 



УПРАВЛЕНИЕ ПРОГРАММАМИ HRA

Ответственность за проведение HRA обычно возлагается на директоров, отвечающих за медицинское обслуживание работников, программы хорошего самочувствия работников или на директора программы оказания помощи работникам. Зачастую ответственность за организацию HRA и контроль ее исполнения возлагается на отдел кадров. В некоторых случаях создается консультативный комитет с участием работников или профсоюза. Те программы, которые являются встроенными в функциональную деятельность организации, являются более результативными, чем те, которые существуют в качестве самостоятельных проектов (Beery et al. 1986). На восприятие программы HRA работниками оказывают влияние организационное местоположение программы, особенно, когда невозможно сохранение конфиденциальности информации о здоровье работников. С целью недопущения возникновения такой проблемы заполненные работниками анкеты обычно отправляются в запечатанных конвертах в адрес организации, проводящей анкетирование, а ответы на них (в запечатанных конвертах) направляются непосредственно работнику. 
     
Для активизации участия в программе HRA большинство организаций осуществляет рекламу с помощью рекламных листков, плакатов и статей в публикациях, издаваемых компанией. Нередко выдаются призы за выполнение программы (например, футболки, книги или другие призы) и даже денежные вознаграждения (например, уменьшение выплат страховых платежей по медицинскому страхованию) за уменьшение риска для здоровья. Некоторые организации проводят встречи с работниками, на которых рассказывается о целях и процедурах программы, и проводится их инструктаж по вопросам заполнения анкеты. Вместе с тем, некоторые организации просто распространяют анкеты с инструкциями каждому работнику (и каждому иждивенцу, если они включены в эту программу). При необходимости направляются напоминания о важности заполнения анкет. Это делается с целью обращения на нее дополнительного внимания и стимулирования участия в ней. В любом случае, либо в самой организации, либо в организации, предоставляющей услуги по программе HRA, требуется специалист-консультант, способный ответить на вопросы по программе письменно или по телефону. Важно также отметить, что даже в тех случаях, когда анкета возвращается незаполненной, она все равно имеет положительный эффект, т.к. при чтении анкеты человек задумывается о своем здоровье. 
     
Для ответа на вопросы ряда анкет необходима клиническая информация, которой может не оказаться у респондента. Поэтому в некоторых организациях персонал, работающий по программе, измеряет рост, вес, артериальное давление и толщину складок кожи и собирает анализы крови и мочи для лабораторного анализа, после чего результаты присоединяются к ответам по анкетам. В тех случаях, когда таких данных нет, компьютерная программа обработки данных может автоматически вводить показатели, представляющие собой "норму" для людей одинаковой с исследуемым возрастной и половой группы. Важную роль в оценке программы играет время оборачиваемости (период времени между заполнением анкеты и получением результатов). Большинство организаторов этой программы обещает доставку результатов в период от десяти дней до двух недель, однако, пакетная обработка данных и задержки на почте могут увеличить срок. К тому времени, когда будут получены отчеты, некоторые люди из числа принявших участие в ответах на вопросы анкеты могут позабыть, какие ответы они давали на вопросы анкеты и выпасть, таким образом, из процесса. Чтобы избежать этого, некоторые организации либо возвращают заполненные анкеты, либо в отчет, направляемый респонденту, включают его основные ответы.



















ОТЧЕТЫ, НАПРАВЛЯЕМЫЕ РЕСПОНДЕНТАМИ



Эти отчеты могут быть различными как по объему (от одной до десятков страниц), так и по оформлению. Некоторые отчеты носят общий характер, тогда как другие исполнены с учетом индивидуальных особенностей. Существуют программы с повторным анкетированием, где сохраняются данные предыдущего анкетирования, а также сопоставляются текущие результаты с предыдущими. Эти данные могут служить дополнительной мотивацией в изменении поведения человека. Основой успеха любой программы является наличие профессионала в области сохранения здоровья или консультанта, который объяснит полученные результаты и предложит индивидуальную программу. Такое консультирование дает возможность правильно интерпретировать полученные результаты, оказать помощь индивидууму в разработке приоритетов в деле изменения поведения и ориентации на ресурсы, которые имеются для реализации такого изменения.



ОТЧЕТЫ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ

В большинстве программ индивидуальные результаты обобщаются в виде отчета, который направляется работодателю или организации - спонсору этой программы. Отчеты имеют форму таблицы. Здесь указываются демографические данные участников (иногда по географическому местоположению и типу выполняемых ими работ) и выявленная степень риска для здоровья. Целый ряд поставщиков программ HRA включает в отчет прогнозируемые затраты на медицинские услуги, которые может понести индивидуум, имеющий высокую степень риска. Такие данные являются чрезвычайно полезными для создания общей профилактической программы организации по сохранению здоровья ее работников. Следует заметить, что точность таких общих отчетов зависит от количества имеющихся в организации работников, а также числа участвующих в программе HRA. Участвующие в программе, как правило, являются более внимательными к здоровью людей, а когда их число является незначительным, их данные могут неточно отражать характеристики всех рабочих.



ПОСЛЕДУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ И ОЦЕНКА

Эффективность программ HRA может быть увеличена с помощью системы последующих действий, включающих в себя напоминание, рекомендации и стимулирование их выполнения. В число таких действий могут входить индивидуально адресованные служебные записки, консультации с врачом или медсестрой. Выполнение такого рода действий является особенно важным в отношении тех лиц, у которых имеется высокая степень риска. Оценка выполнения программы HRA должно начинаться со сведения в таблицу участников программы с целью их анализа по таким показателям, как возраст, пол, место жительства или место работы, выполняемая работа и уровень образования. Такие данные могут выявить различия в принятии программы, которые служат основой для внесения изменений в рекламу программы. 
     
Возросшее участие работников в элементах программы здоровья, уменьшающих риск (например, в программе физической подготовки, курсах, на которых учат, как бросить курить, семинарах по управлению стрессами) может указывать на то, что рекомендации HRA принимаются во внимание. Однако, в конечном счете, оценка должна предполагать определение изменений в поведении человека. Сюда может включаться анализ действий, рекомендованных работникам с высокой степенью риска, или повторение данной программы через определенный интервал времени. Эти данные могут быть подкреплены корреляцией с такими данными, как использование бюллетеней и их оплата, невыходы на работу или показатели производительности труда. Вместе с тем необходимо принимать во внимание и другие факторы, которые могут оказывать влияние (например, предвзятое отношение к людям, которые проходят повторное обследование). Истинно научная оценка влияния программы требует проведения естественных клинических испытаний (Schoebach 1987; DeFrise and Fielding 1990).



ИСТИННОСТЬ И ПОЛЕЗНОСТЬ HRA 

Факторы, которые могут оказывать влияние на точность и истинность проведения HRA, уже были обсуждены в других работах (Beery et al. 1986, Schoenbach 1987, DeFriese and Fielding 1990), а здесь они будут только перечислены. Эти факторы представляют собой своего рода тесты для тех людей и организаций, которые имеют право принимать решения, и которые осуществляют оценку различных методик. Сюда включаются следующие моменты:

― точность и последовательность информации, которая предоставлена респондентами; 
― полнота и качество эпидемиологической информации и данных страховых расчетов, на которых базируется оценка рисков; 
― ограничения статистических методов, которые используются для расчета риска (сюда же включается объединение факторов риска в отношении различных проблем в одну комплексную оценку; искажения, создаваемые "средними" показателями, которые заменяют собой отсутствующие ответы на вопросы анкеты); 
― надежность метода для расчета пользы от уменьшения риска; 
― применимость одних и тех же методов для подсчета смертности среди молодых людей, у которых показатели смертности являются низкими, и среди более пожилых людей, у которых один только возраст является наиболее важным фактором смертности.

Кроме того, следует критически подходить к истинности HRA, когда метод применяется к группам населения, которые отличаются от тех групп, на базе которых проводилось данное исследование (например, ее применение к женщинам, меньшинствам, людям с различным образовательным и культурным уровнем). 

  
Вопросы в отношении полезности HRA были подняты и на основе нижеследующих соображений:
     
1. Основным фокусом HRA является продолжительность жизни. Вплоть до недавнего времени мало внимания уделялось (если вообще уделялось) тем факторам, которые вызывают болезненное состояние. Оно может быть вызвано причинами, которые обычно сами по себе не являются смертельными, но могут влиять на самочувствие, производительность и связанные со здоровьем расходы (например, артрит, психические расстройства и т.д.). Проблема состоит в отсутствии хорошей базы данных болезнях населения, не говоря уже о подгруппах населения с разбивкой по возрасту, полу, расовой или этнической принадлежности. 

2. Настораживает реакция пациентов на отчеты, где указывается высокая степень риска, обусловленная факторами, которые человек не в состоянии изменить (например, возраст, наследственность и генетические болезни). Вызывает озабоченность то, что "нормальное" состояние здоровья или состояние с малой степенью риска может привести к тому, что люди начнут игнорировать существенные симптомы, которые не были включены в отчет, или которые развились после проведения HRA.

3. Участие в программе HRA обычно является добровольным. Тем не менее, были высказаны обвинения в принуждении к участию в ней или в выполнении рекомендаций.

4. В адрес работодателей были высказаны справедливые упреки в том, что они "обвиняют жертву", предлагая HRA, но ничего не делают или делают очень мало для снижения фактора риска у рабочих.

5. Как всегда насущной проблемой является сохранение конфиденциальности информации личного характера, особенно, когда HRA проводится по внутриорганизационной программе, и обнаруженные негативные результаты могут явиться причиной дискриминационных действий в отношении некоторых работников.

Безоговорочная научная достоверность той информации, которую гарантирует HRA, использование компьютерной технологии, индивидуальное воздействие результатов на каждого из участников, по-видимому, усиливает привлекательность HRA. Накапливается все больше доказательств того, что работники и члены их семей, которые ведут здоровый образ жизни, имеют меньше пропусков работы по болезни, демонстрируют возросшую производительность, реже обращаются за медицинской помощью и все это оказывает положительное влияние на итоговые результаты работы организации.

Имеется все больше доказательств важности снижения риска для здоровья. Например, Филдинг и его коллеги по компании Johnson and Johnson Management Inc. обнаружили, что 18000 сотрудников, прошедших оценку риска для здоровья по месту работы, обращались к профилактическим услугам значительно чаще, чем сопоставимое число людей, которые отвечали на вопросы национального обследования здоровья (Fielding et al.1990). Пятилетнее обследование почти 46000 работников компании Дюпон продемонстрировало, что те из них, кто имел риск заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных с образом жизни (например, курение сигарет, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови и недостаток физической нагрузки), имели значительно более высокие показатели невыходов на работу и использования выплат по бюллетеням, чем те, у которых не было таких факторов риска (Bertera 1991). Более того, применение многовариантных регрессионных моделей к 12 относящимся к здоровью измерениями, взятым главным образом из HRA, позволило Иену и его коллегам из центра исследований физической подготовки Мичиганского университета, предсказать, какие сотрудники вызовут более высокие затраты для работодателя в связи с их обращениями за медицинскими услугами и отсутствием на работе (Yen, Edington and Witting 1991).



ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАМЫ HRA


Внедрение программы HRA не является временным мероприятием, и оно не должно проводиться без тщательного рассмотрения и планирования. Затраты на отдельную анкету и ее обработку могут оказаться небольшими, но общие затраты для организации будут оказаться значительными, если учитывать время персонала, затраченное на планирование, внедрение и последующие действия, время персонала, затраченное на обработку анкет, а также на программу сохранения и укрепления здоровья. 
     

НУЖНО ЛИ НАМ ИМЕТЬ ПРОГРАММУ HRA?

Все возрастающее число компаний, особенно в США, отвечает на этот вопрос утвердительно, чему способствует большое число поставщиков такой программы, энергично предлагающих ее. Популярные средства массовой информации и "рекламные" издания изобилуют анекдотами, в отношении "удачных" программ. Для сравнения можно привести очень небольшое число статей, опубликованных в специальных журналах, в которых бы приводились научные свидетельства точности результатов таких программ, их практической надежности и научной обоснованности.
     
Бесспорно, определение степени риска для здоровья является необходимой базой для снижения такого риска. Однако, некоторые задают вопрос, необходима ли официальная программа HRA. В настоящее время практически до каждого, кто продолжает курить, доведена вредность этой привычки для здоровья, а преимущества правильного питания и физических упражнений широко и эффективно рекламируются. Сторонники HRA приводят контраргументы, указывая, что получение отчета HRA персонифицирует и драматизирует информацию о рисках, создавая тем самым "момент обучения", который может мотивировать людей предпринять надлежащие действия. Более того, добавляют они, такой отчет может ярко высветить факторы риска, о которых не имели представления участники HRA, предоставляя им возможность понять, как уменьшить риск и разработать приоритеты для реализации этих возможностей. 
     
Все согласны с тем, что HRA имеет ограниченную ценность, когда используется самостоятельно (то есть, в отсутствие других мероприятий) и что ее ценность полностью реализуется только в том случае, когда она является частью комплексной программы укрепления и сохранения здоровья. Такая программа должна предлагать не только индивидуальные рекомендации, но и давать возможность респондентам активно вмешиваться в устранение факторов риска для здоровья (такие программы могут проводиться как в самой организации, так и в общественных местах). Таким образом, программа HRA должна быть гибкой, т.е. включать курсы прекращения курения, физической подготовки и консультирование по вопросам питания. Это повлечет за собой дополнительные ассигнования.

При планировании программы HRA необходимо принять решение - будет ли она предлагаться всем работникам или только определенным категориям (например, получающим зарплату работникам, работникам с почасовой оплатой, или обеим категориям, а также рабочим определенного возраста). 
     
Также необходимо решить, следует ли расширить программу с включением в нее жен и других не занятых на работе членов семей (на которых, как правило, приходится более половины выплат по болезни). Важным является наличие в организации хотя бы одного человека, который бы имел достаточный объем знаний и занимал достаточно высокое положение в организации для того, чтобы заниматься вопросами проектирования и внедрения этой программы. Он также должен контролировать степень участия в ней как поставщиков программы, так и участвующего в ней персонала организации.

В организациях, где полномасштабные медицинские обследования не проводятся менее часто, в качестве замены предлагается HRA либо самостоятельно, либо в комбинации со специально запланированными осмотрами. Такая стратегия имеет преимущества в плане улучшения соотношения между затратами и выгодой, получаемой от реализации программы сохранения и укрепления здоровья. Однако, иногда эта стратегия объясняется не столько признанием истинной ценности HRA, сколько желанием воспользоваться законным правом на обследование.

Несмотря на незначительное число исследований, которые подтверждают претензии к истинности и полезности оценок рисков для здоровья, использование HRA продолжает расширяться в США и менее быстрыми темпами в других регионах. Дефриз и Филдинг, чьи исследования создали им авторитет в области HRA, видят блестящее будущее у HRA. Они прогнозируют появление новых источников информации, относящейся к оценке рисков, и новых достижений в области компьютеров, таких как новые возможности в области аппаратного и программного обеспечения, которые позволят осуществлять непосредственный ввод ответов анкеты в компьютер, осуществлять моделирование влияний изменений в поведении на здоровье и создавать более эффективные цветные отчеты и графики (DeFriese and Fielding 1990).
     
HRA должна использоваться в качестве составного элемента хорошо построенной и непрерывно осуществляемой программы укрепления и сохранения здоровья. Ее проведение является символом принятого организацией обязательства осуществлять такие виды деятельности и реализовывать такие изменения в культуре организации, которые помогут уменьшить факторы риска для здоровья. Руководство должно быть в курсе таких обязательств и проявлять готовность выделить необходимые бюджетные ассигнования. 
     
Вместе с тем, требуется провести еще немало исследований, многие организации найдут в лице HRA надежного помощника в деле реализации усилий, направленных на улучшения здоровья сотрудников.
 

Leon J. Warshaw

ЛИТЕРАТУРНЫЙ ИСТОЧНИК: 



Энциклопедия по охране и безопасности труда МОТ, электронный ресурс: base.safework.ru.