Новости
23 октября 2024 г.
Работник обратился за разъяснением в Федеральную службу по труду и занятости. При устройстве на новую работу с обязательным медицинским осмотром он прошел этот осмотр...
Законодательство
22 ноября 2024 г.
Проект Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности
Минздрав России разработал проект приказа «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности»...
Минздрав России разработал проект приказа «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» (...
Статистика
21 июля 2023 г.
Цифра недели: опрос «Работы России» показал, как россияне определили секрет успеха в профессии
Большинство опрошенных россиян (86%) убеждены, что реализация в профессии важна. Об этом свидетельствуют данные опроса, который проводился на портале «Работа России» в октябре этого...
Специальная оценка условий труда
19 ноября 2024 г.
По результатам специальной оценки условий труда (далее – СОУТ) работнику улучшены условия труда. Доплату за вредные условия труда необходимо отменить. Можно ли сразу заключить с...
Заболевания медицинских работников, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем
22 июня 2021 г.
К настоящему времени, вопросы организации рабочих мест в учреждениях здравоохранения с эргономических позиций изучены недостаточно и касаются, как правило, лишь некоторых профессиональных групп медицинских работников. Однако и имеющиеся материалы свидетельствуют, что организация рабочих мест сотрудников поликлиники и стационара далеко не всегда отвечает эргономическим требованиям.
Заболевания медицинских работников, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем
К настоящему времени, вопросы организации рабочих мест в учреждениях здравоохранения с эргономических позиций изучены недостаточно и касаются, как правило, лишь некоторых профессиональных групп медицинских работников. Однако и имеющиеся материалы свидетельствуют, что организация рабочих мест сотрудников поликлиники и стационара далеко не всегда отвечает эргономическим требованиям.
Для ряда медицинских профессий характерна вынужденная рабочая поза, ведущая к быстрому утомлению, развитию болезненных состояний и росту заболеваемости. На возможность возникновения заболеваний опорно-двигательного аппарата (кифоз, невралгии, миозиты) при длительном поддержании вынужденной рабочей позы у лиц умственного труда, особенно в молодом возрасте, указывают многие исследователи (Смирнов Е. Л., 1981; Кириллов В. Ф., 1982).
Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Причем, первые признаки утомления возникают уже через 1,5-2 раза работы и связаны с усталостью рук. Неблагоприятное влияние нерациональной рабочей позы не ограничивается развитием утомления. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе (оториноларингологи, хирурги, стоматологи и зубные врачи и др.) нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем.
Физический компонент труда большинства медицинских работников, несмотря на свою небольшую энергетическую стоимость, характеризуется сочетанием таких неблагоприятных особенностей, как большое количество движений кистью и пальцами на фоне значительного ограничения общей подвижности. Особо неблагоприятно сочетание гипокинезии с высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения и большой информационной нагрузкой, которым сопутствует значительный темп работы, особенно у врачей хирургического профиля.
Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения — работы с лабораторными, операционными микроскопами, микрохирургия, стоматология, оториноларингология (незначительные размеры объектов различения), т.е. относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом обусловливается резкими контрастами между источником света и освещенным объектом, труднодоступностью рассматриваемых объектов, затмением окружающего пространства. Все это создает высокую нагрузку на аккомодационную систему глаз, что приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения. Изменения со стороны зрения у медработников (миопическая рефракция глаза) нарастают по мере увеличения стажа работы.
Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Причем, первые признаки утомления возникают уже через 1,5-2 раза работы и связаны с усталостью рук. Неблагоприятное влияние нерациональной рабочей позы не ограничивается развитием утомления. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе (оториноларингологи, хирурги, стоматологи и зубные врачи и др.) нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем.
Физический компонент труда большинства медицинских работников, несмотря на свою небольшую энергетическую стоимость, характеризуется сочетанием таких неблагоприятных особенностей, как большое количество движений кистью и пальцами на фоне значительного ограничения общей подвижности. Особо неблагоприятно сочетание гипокинезии с высоким уровнем нервно-эмоционального напряжения и большой информационной нагрузкой, которым сопутствует значительный темп работы, особенно у врачей хирургического профиля.
Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения — работы с лабораторными, операционными микроскопами, микрохирургия, стоматология, оториноларингология (незначительные размеры объектов различения), т.е. относится к категории зрительных работ наивысшей точности. Нагрузка на глаза при этом обусловливается резкими контрастами между источником света и освещенным объектом, труднодоступностью рассматриваемых объектов, затмением окружающего пространства. Все это создает высокую нагрузку на аккомодационную систему глаз, что приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации, снижением остроты зрения, световой чувствительности и устойчивости цветоразличения. Изменения со стороны зрения у медработников (миопическая рефракция глаза) нарастают по мере увеличения стажа работы.
РАДИКУЛОПАТИЯ (КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ СИНДРОМ ШЕЙНОГО УРОВНЯ) И ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРОЗ
Радикулопатия (компрессионно-ишемический синдром) шейного уровня) может развиваться при выполнении работ, связанных с длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе с наклоном туловища, головы (сгибание, переразгибание, повороты), т.е. в позе, типичной для многих врачей хирургических специальностей, зубных врачей, стоматологов, оториноларингологов. При данном заболевании в процесс вовлекаются корешки шейного уровня. Заболевание нередко сочетается с плечелопаточным периартрозом.
Клиника характеризуется постепенным нарастанием болей ноющего, грызущего характера в плече, лопатке, иррадиирующих в шейно-затылочную область, реже по всей руке. Боли беспокоят как при движении руки, так и в покое. Нередко отмечается слабость в руке, повышенная утомляемость. При объективном обследовании обращает на себя внимание некоторое ограничение движения руки, положительные симптомы натяжения (усиление болей при повороте и наклоне головы в здоровую сторону), болезненность при надавливании в точках Эрба (верхняя и нижняя надлопаточная и подмышечная), а также в паравертебральных точках шейно-грудного отдела позвоночника.
В тяжелых случаях отмечается гипотрофия мышц плечевого пояса. Нарушения чувствительности по корешковому типу нередко сочетаются с периферическими вегетативно-сосудистыми расстройствами – цианозом, гипергидрозом, гипотермией кистей.
При установлении профессионального генеза заболевания следует учитывать локализацию патологического процесса, отсутствие в анамнезе инфекции, травм, переохлаждения и своеобразные расстройства чувствительности.
Плечелопаточный периартроз может сочетаться с шейно-плечевой радикулопатией и развиваться на стороне поражения. Формируется при работах, связанных с выполнением часто повторяющихся движений в плечевом суставе. Наиболее часто наблюдается у людей, работа которых связана с длительным отведением и подниманием работающей руки (чаще у женщин), совершением ротации плеча. Заболевание развивается постепенно у работающих с большим стажем. Появляются боли в плечевом суставе, усиливающиеся при повороте плеча, поднимании рук выше горизонтального уровня. В покое боли отсутствуют, или незначительны, за исключением ночного периода (давление на область сустава). Движение в суставе может сопровождаться иррадиацией боли в область шеи, лопатки, а также вниз по руке. Движения же вдоль туловища вперед-назад безболезненны, что исключает артрит. В дальнейшем боли усиливаются и становятся постоянными, мешая работать и выполнять обыденные бытовые дела.
При объективном обследовании выявляются небольшая припухлость, умеренная болезненность при пальпации плечевого сустава, при движении руки в нем ощущается хруст. Затруднено закладывание руки за спину. В выраженных случаях заметна приподнятость плеча (при шейно-плечевых плексопатиях нередко опущение), отмечается резкое ограничение движений, которые осуществляются вместе с лопаткой. Пальпируются болевые точки в области большого бугорка головки плеча, межбугорковой борозды, у внутреннего края дельтовидной мышцы, в области акромиально-ключичного сочленения. В тяжелых случаях может развиваться тугоподвижность в плечевом суставе. Длительное нарушение его функций приводит к гипотрофии, а атрофия дельтовидной мышцы – к остеопорозу головки плечевой кости, выявляемому рентгенологически.
Для профессионального генеза заболевания характерны следующие признаки:
— односторонность поражения, в частности, поражение правой верхней конечности;
— постепенное начало заболевания у высокостажированных работников;
— отсутствие проявлений воспалительного процесса (температура, увеличение СОЭ, сдвиги в белой крови);
— в начале заболевания — появление симптомов во время работы.
Клинический пример. Больная И-ва, 1949 г. р. КЭК в декабре 1997 г.. Из санаторно-гигиенической характеристики: «Стаж работы зубным врачом 27,5 лет. В течение рабочей смены принимает 10-12 больных, 90 % рабочего времени (смена 6 часов 15 минут) занята лечением больных, 10 % — оформлением медицинской документации. В процессе лечения больных работает в вынужденной рабочей позе, в том числе стоя, в наклонном положении, сидя. Основная физическая нагрузка при этом ложится на шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника, а также на плечевой, локтевой суставы и запястье правой руки.
В течение рабочей смены на организм врача-стоматолога влияют следующие вредные факторы: вынужденная рабочая поза, локальная вибрация, контакт с лекарственными и аллергическими препаратами, костной пылью. Ведущими вредными факторами являются локальная вибрация, время действия которой составляет 50 % рабочего времени». Из истории развития заболевания: «впервые боли в шейном отделе позвоночника появились в 1983 году (через 13 лет от начала работы), с 1994 года они стали носить постоянный характер, также присоединились боли в правом плече, правой руке, выполнять привычную работу стало трудно, в апреле 1997 года из-за болей и слабости в правой руке ие смогла выполнять работу зубного врача.
Лечилась амбулаторно и стационарно, но без существенного эффекта — сохранялись тупые боли в правой руке, плече, затылке, онемение руки, чувство неловкости в ней, иногда — пастозность кисти. Кроме того, беспокоили головокружение, шум в ушах. С учетом длительной нетрудоспособности, неэффективности лечения (более 4-х месяцев) больная МСЭК направлена в Центр профпатологии. Проведены исследования (рентгенография, МРТ шейного отдела позвоночника, ЭМГ, УЗД), консультации невропатолога, ортопеда. Заключение КЭК профцентра: шейно-плечевая радикулопатия (компрессионная); правосторонний плечелопаточный периартроз II степени. Больная признана нетрудоспособной в своей профессии.
Результаты исследований. В 1980 году В. А. Данилиным на основании клинических наблюдений и проведенного анкетного опроса 127 акушеров-гинекологов описано заболевание мышечно-суставного аппарата правой руки, которое он считал профессиональным. Из всех обследованных у 56 (44,1 %) женщин-гинекологов в возрасте 28-61 года установлено наличие сходных жалоб и объективной симптоматики.
Наиболее часто (67,9 %) наблюдались боли в большом, указательном и среднем пальцах правой руки, обычно усиливающиеся во время работы и ночью, реже — после работы и утром после сна, снижение силы в этих пальцах (44,6 %) и ощущение их онемения во время работы (у 55,4 %). Нередко наблюдалось побеление концевых фаланг в холодное время года, при мытье рук холодной водой или во время работы. На появление тугоподвижности в фалангах указательного и среднего пальцев указывали 8 (14,3 %) человек, в среднем и большом — 4 (7,1 %).
Постоянная боль в пальцах и мышцах правого предплечья отмечалась у 18 врачей (32,1 %), боль и онемение пальцев – у 25 (44,6 %), боли и снижение силы — у 28 (50,0 %). Три симптома одновременно (боли, онемение и снижение силы) отметили 15 (26,8 %) врачей, четыре симптома (боли, онемение, снижение силы в пальцах и боли в мышцах предплечья) наблюдались у 10 человек (17,9 %), по 5 симптомов — у 6 (10,7 %) врачей.
Боли в пальцах через 3-7 лет от начала работы в абортарии возникли у 13, через 10-15 лет — у 12 и через 16-26 лет — у 14 врачей; снижение силы в пальцах в последовательно указанные сроки наступило у 8, 9 и 15 человек. Тугоподвижность в фалангах пальцев развилась у трех врачей через 10 лет от начала работы, а у 9 — через 15–28 лет.
В результате перечисленных изменений три врача вынуждены были изменить профиль своей работы, поскольку профессиональные манипуляции пальцами правой руки стали невозможными. У большинства больных после физиотерапевтического лечения наступал временный эффект; более стойкие результаты наблюдались в случае изменения профиля профессии — работа без однообразных и часто повторяющихся мышечных усилий на пальцы правой руки. На основании изложенного В. А. Данилиным сделано заключение о том, что у гинекологов с длительным стажем работы в условиях часто повторяющихся однотипных движений пальцев правой руки (предплечья) может развиваться заболевание этой руки – вегетомиофасцит предплечий или хронический миофиброз предплечья.
Клинический пример. Больная Д-ко, 49 лет. С 1976 года работает врачом акушером гинекологом, с 1982 года — заведующей гинекологическим отделением медико-санитарной части. Предьявляет жалобы на тяжесть в руках, отечность кистей. Из санитарно-гигиенической характеристики: «При вагинальных исследованиях имеется длительная фиксация пальцев правой кисти (резкое отведение большого пальца и сгибание 4-5 пальца правой кисти). Правая рука согнута в локтевом суставе, левая рука также согнута в локтевом суставе и постоянно находится на весу. Работу производит с наклоном корпуса до 50 раз за смену и испытывает постоянные нагрузки на шейно-грудной отдел позвоночника. При операциях по прерыванию беременности, выскабливании матки, правой рукой держит кюретку, левой рукой согнутой в локтевом суставе на весу держит пулевые щипцы. Движения правой кисти и лучезапястного сустава носят непрерывный характер.
Основная нагрузка падает на правую руку, медленными движениями с усилием поворачивает кюреткой против часовой стрелки, за 15 минут около 30 движений. При расширении цервикального канала применяют металлические расширители, при их введении возникает мышечное сопротивление шейки матки, прилагается усилие мышц и суставов: плече-лопаточного, плеча, предплечья, лучезапястного сустава, кисти правой руки.
В среднем используют 10 расширителей на одну больную. Во время проведения полостной операции испытывает физическую нагрузку на правую руку при разведении операционной раны зеркалами (так как имеется противодействие костно-тазового кольца). Испытывает физическую нагрузку на правый лучезапястный сустав во время полостных операций при работе с иглодержателем и зажимами». 25.11.1990 во время работы впервые возникла резкая болезненность, гиперемия и отек лучезапястного сустава. Консультирована хирургом, ортопедом-травматологом. Заключение КЭК профцентра: хронический тендовагинит разгибателей правой кисти; стенозирующий лигаментоз справа первой-второй степени, внутренний эпикондилез правого плеча первой-второй степени. Заболевания профессиональные. Даны рекомендации.
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НА НОГАХ
Принято считать, что варикозное расширение вен нижних конечностей — полиэтиологическое заболевание.
Среди профессиональных факторов, влияющих на развитие варикозного расширения вен на ногах, имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка у лиц, выполняющих работу стоя, например, хирурги.
В патогенезе варикозного расширения вен главная роль принадлежит нарушению так называемой мышечно-венозной помпе. При хронических нарушениях венозного оттока в конечностях развиваются значительные нарушения венозной гемодинамики и периферического кровообращения, приводящие к глубоким нарушениям обмена веществ в тканях и в итоге – к стойким воспалительным и трофическим изменениям в них, тромбофлебиту и его последствиям.
Больные жалуются на боли по ходу вен по всей нижней конечности, которые в отличие от облитерирующего эндартериита или атеросклероза артерий связаны с долгим стоянием, а не с ходьбой. Ходьба, особенно в начале заболевания, даже приносит облегчение. При осмотре определяются извилины и клубки расширенных вен на внутренней или задненаружной поверхностях голени и бедра. Кожа в начале заболевания не изменена. При далеко зашедшем процессе отмечаются пигментация (гемосидероз) кожи на голени, атрофические и экзематозные изменения, отек, рубцы, язвы. Острые инфекционные осложнения (тромбофлебит, лимфангоит) проявляются участками воспалительной гиперемии, часто в виде полос. Варикозная язва локализуется, как правило, на голени, форма ее округлая, реже фестончатая, края слегка подрыты. Язва представляет собой вялые, часто синюшные грануляции, окружена плоским пигментированным рубцом. У некоторых больных обнаруживается плоскостопие, нередко сопутствующее варикозному расширению вен (конституциональная слабость соединительной ткани). Ощупывание в вертикальном и горизонтальном положении больного выявляет варикозные узлы, не заметные при осмотре, воспалительные инфильтраты, флеболиты, указывающие на перенесенный тромбофлебит. Важное значение имеет оценка функции глубоких вен и клапанного аппарата, которую осуществляют по специальным методикам, изложенным в соответствующих руководствах.
Кроме учета санитарно-гигиенических условий труда медработника, немаловажное значение в установлении профессионального характера заболевания имеет исключение других (непрофессиональных) причин варикозного расширения вен, и прежде всего связь его с беременностью и родами.
Согласно «Списку профессиональных заболеваний», профессиональным признается такое варикозное расширение вен нижних конечностей, которое осложняется воспалительными (тромбофлебит) или трофическими расстройствами.
Клинический пример. Больной З-й. Общий стаж работы хирургом 48 лет, в настоящее время заведующий консультационно-диагностическим центром городской больницы. Обратился в отделение профпатологии с жалобами на аллергические высыпания на коже рук, их шелушение после обработки их растворами для подготовки к операции, контакта с латексными перчатками, расширение вен нижних конечностей с явлениями тромбофлебита.
Из санитарно-гигиенической характеристики: «…хирург З-й кроме непосредственного участия в ежедневном проведении операций различной сложности (продолжительностью 4-5 часов) привлекался в качестве ассистента, работал в перевязочных (гнойных, чистых). Характер работы связан со значительной психологической нагрузкой. В процессе работы постоянно пользовался резиновыми перчатками. В предоперационной подготовке рук имел постоянный контакт с дезинфицирующими средствами раствора первомура (муравьиная кислота с перекисью водорода).
В процессе работы применялись растворы формалина, хлорамина, спиртовый раствор йода, препараты антибиотиков. Характерной особенностью является нахождение у операционного стола (65-70 % рабочего времени) в статическом положении тела, что имеет определенную отрицательную нагрузку на нижние конечности, и как следствие развитие профессиональных заболеваний». Из амбулаторной карты: 02.12.1975 — обращение к аллергологу по поводу шелушения рук после обработки рук предоперационными растворами, 1982 год – лечился у дерматолога 2 месяца по поводу контактного дерматита, связанного с предоперационной обработкой рук растворами первомура и контакта с латексными перчатками.
В 1984 году при прохождении периодических медицинских осмотров установлен диагноз «Варикозное расширение вен нижних конечностей». Фиксируются ежегодные обострения аллергического дерматита, варикозной болезни нижних конечностей. Консультирован аллергологом, дерматологом, флебологом. Заключение КЭК профцентра: аллергический контактный дерматит в стадии нестойкой ремиссии; аллергическая реакция на латекс медицинских перчаток, физраствор первомура; посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, отечно-варикозная форма; гипостатический дерматит левой голени; варикозная болезнь правой нижней конечности в стадии декомпенсации. Заболевания профессиональные. Даны рекомендации.
ТРОМБОФЛЕБИТ — ВОСПАЛЕНИЕ ВЕНЫ С ЕЕ ТРОМБОЗОМ
Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще развивается в бассейне большой подкожной вены. Заболевание начинается с острых болей по ходу венозных стволов и повышения температуры до 37,5-38 °С. По ходу тромбированных вен на коже появляются красные полосы и различной протяженности уплотнения в виде болезненных тяжей. При пальпации кожа на этих участках горячая, пальпируются увеличенные болезненные паховые лимфоузлы. Появляется незначительный отек больной конечности. Иногда кожа над пораженными участками приобретает сине-багровую окраску. Заболевание длится от нескольких дней до 2-3 недель, заканчивается чаще переходом в хроническую форму.
Хронический тромбофлебит характеризуется продолжительным течением и может длиться много лет. Все симптомы, характерные для острого тромбофлебита, при хроническом — выражены менее отчетливо. Температура, как правило, не повышается, боли в конечности незначительны (в покое могут совсем отсутствовать, а беспокоят больного только при ходьбе), усиливаются при пальпации по ходу вен. Отеки на пораженной конечности появляются к концу рабочего дня, у тех, кому приходится работать стоя.
Лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации (когда возможно установление профессионального диагноза) проводится в специализированных учреждениях врачами-флебологами в основном оперативно. При отказе больного или противопоказаниях к применению оперативных методов прибегают к консервативному лечению. Консервативное лечение складывается из рекомендаций ограничения длительного стояния на ногах и физического труда (например, трудоустройство активно оперирующего хирурга стационара на поликлинический прием с компенсацией соответствующего процента утраты профессиональной трудоспособности), обязательного ношения эластичного бинта, медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения.
Профилактика профессионального варикозного расширения вен на ногах у медицинских работников состоит из следующих направлений:
— квалифицированный профотбор на работу, связанную с длительным пребыванием на ногах (хирурги, операционные сестры, некоторые категории работников аптек и др.). Не допускаются лица, имеющие хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующие заболевания артерий, выраженный энтероптоз, грыжи, аномалии положения женских половых органов (при профориентации будущих специалистов необходимо исключить конституциональную слабость соединительной ткани, например плоскостопие);
— квалифицированные периодические медицинские осмотры, целью которых является диагностирование компенсированной стадии варикозной болезни и соответствующее своевременное трудоустройство больных без снижения квалификации (возможна переквалификация с учетом основной профессии, активная медицинская реабилитация);
— рациональная организация режима труда, по возможности исключающая длительное пребывание на ногах (рационально организованные операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и пр.), превентивная лечебная физкультура.
Возможность выполнения перечисленных рекомендаций проблематична, но вполне реальна при взаимной заинтересованности медработника и его работодателя, который должен понимать, что экономически выгоднее заниматься профилактикой профессиональных заболеваний, чем при их объективном и полном выявлении в течение многих лет компенсировать больному материальный и моральный ущерб.
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ БЛИЗОРУКОСТЬ
Развивается, если условиями труда предусмотрено повышенное напряжение зрения при различении мелких предметов с близкого расстояния.
Среди медицинских работников близорукости подвержены довольно многочисленные группы специалистов, работающих с оптическими приборами (микроскопы, в том числе и операционные).
Оптические приборы создают высокую нагрузку на зрение, необходимость постоянной фокусировки объекта и слияния парных изображений в условиях принудительного разобщения аккомодации и конвергенции. Все это приводит к резкой нагрузке на окуломоторные системы органа зрения (например, микрохирургов, микробиологов, гистологов, лаборантов), вызывает или усиливает развитие миопии.
Высокий процент миопической рефракции органа зрения выявлен также у представителей таких медицинских профессий, как стоматологи, оториноларингологи, что связывается с длительным неравномерным напряжением глазных мышц при рассматривании объектов малых размеров, недоступностью их визуализации, частой переадаптации глаза в условиях значительных перепадов яркости освещения цветовых гамм окружающего фона.
По данным В. А. Катаевой (1979), количество стоматологов с миопической рефракцией глаза составляет 17-26 %, несвойственная лицам среднего и пожилого возраста близорукость отмечается у 20 % стоматологов со стажем работы 26-30 лет. Это состояние характеризуется как «рабочая» миопия, в результате постоянной фиксации взора на близком расстоянии с последующим спазмом аккомодации.
Выполнение точных работ в названных профессиях, усугубляемое большим нервно-эмоциональным напряжением, высокой ответственностью при выполнении диагностических и лечебных манипуляций, вызывает у медицинских работников, глаза которых не могут справиться с условиями повышенной зрительной нагрузки, зрительное и общее утомление, приводит к развитию астенопии и миопии.
Астенопия — затянувшееся патологическое зрительное утомление, вызывающее снижение работоспособности. Больные жалуются на чувство разбитости, быстрое утомление при чтении и работе на близком расстоянии, боли режущего и давящего характера в области глаз, лба, темени, ухудшение зрения, появление периодического двоения предметов.
При астенопии выявляется снижение некоторых показателей функционального состояния зрительного анализатора — временного порога устойчивости ахроматического видения, скорости зрительного восприятия и других. Ухудшаются также показатели аккомодации. Астенопия — явление преходящее, проведение ряда профилактических мер может привести к ее устранению.
Миопия (близорукость) — один из видов рефракции глаза, при которой параллельные лучи света, попадающие в глаз, после их преломления сходятся в фокусе не на сетчатке, а впереди нее.
Близорукость относится к аметропии и почти всегда представляет собой приобретенный вид рефракции. Основной ее причиной считается длительная работа на близком расстоянии. Различают близорукость трех степеней: слабая — до 3 диоптрий, средняя — от 3 до 6 диоптрий, высокая — свыше 6 диоптрий. Близорукость высокой степени по своим клиническим признакам сходна с тяжелой, прогрессирующей или злокачественной близорукостью, при которой возникают изменения в оболочках глаза (сетчатке, сосудистой), что значительно затрудняет коррекцию зрения.
Частым симптомом близорукости являются так называемые летающие мушки — видимые пациентом мелкие сероватые помутнения, перемещающиеся при движении глазного яблока. При прогрессирующей близорукости глазное яблоко может несколько выстоять, глазная щель кажется шире, чем в норме, передняя камера глубже нормальной, зрачок — большего диаметра.
При офтальмоскопическом исследовании может наблюдаться так называемый задний конус — белого или желтоватого цвета серп с височной стороны диска зрительного нерва — или так называемая задняя стафилома — более или менее обширная зона дегенеративно-атрофических изменений в сосудистой, сетчатой оболочках, окружающих диск зрительного нерва, захватывающая иногда область желтого пятна.
Эти изменения возникают в результате растяжения и атрофии оболочки глаза около диска зрительного нерва. При поражении области желтого пятна (миопический центральный хориоретинит) вследствие разрыва мелких кровеносных сосудов наблюдаются повторные кровоизлияния в сетчатку, а иногда и в стекловидное тело. На месте кровоизлияния в сетчатке образуется серое или черное пятно, острота зрения при этом резко понижается. Как осложнение близорукости иногда развивается катаракта, обычно ядерного типа. Самое тяжелое осложнение прогрессирующей близорукости — отслойка сетчатой оболочки.
На возникновение и развитие миопии оказывают влияние и другие неблагоприятные условия труда (недостаточная освещенность, неправильно организованное рабочее место, плохой контраст между объектом манипуляций и фоном и пр.), осложняющие выполнение точной зрительной работы.
Лечение профессиональной прогрессирующей близорукости проводится на фоне временного прекращения трудовой деятельности, связанной с выполнением точных зрительных работ или при соответствующем трудоустройстве. Профилактика близорукости медработников включает:
— профессиональный отбор на работы, связанные с выполнением точных операций;
— правильный подбор корригирующих стекол с учетом расстояния от объекта манипуляций до глаз;
— проведение профилактических мероприятий: физические упражнения, гимнастика для глаз, рациональное питание (кальций, витамин Д), при нарушениях конвергенции — ортоптические упражнения, применение ортоскопических очков при точной работе на близком расстоянии; — качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров.
КООРДИНАТОРНЫЕ НЕВРОЗЫ
Своеобразное профессиональное заболевание рук, которое в литературе можно встретить под названиями писчий спазм, или профессиональная дискинезия рук. Наиболее типичный симптом профессиональной дискинезии рук — «специфичность поражения» — заключается в нарушении только одной функции, лежащей в основе профессиональной деятельности: письма у медработников, связанных с постоянным заполнением медицинской документации.
В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния центральной нервной системы. Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения, что характерно для медицинских работников. Развитию дискинезии также способствуют определенные преморбидные черты: неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника), личностные особенности, возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).
В медицинской практике общепринятой является следующая классификации клинических форм заболевания:
— судорожная;
— паретическая;
— дрожательная;
— невральная.
Для судорожной формы характерно повышение тонуса в мелких мышцах кисти при выполнении строго дифференцированных профессиональных движений. При этом появляется чувство неловкости и тяжести в рабочей руке, изменяется почерк у лиц, работа которых связана с письмом.
При паретической форме во время работы наступает резкая слабость в мышцах кисти, при письме выпадает из рук карандаш или ручка. Дрожательная форма координаторного невроза проявляется тремором в рабочей руке, который возникает только при выполнении профессиональных операций. При невральной форме боль в мышцах рабочей руки возникает только во время работы. Боли имеют тянущий, ломящий характер, в процессе работы резко усиливаются, что нередко делает невозможным продолжение работы. Локализуются они в мышцах кисти, предплечья, реже плеча. Мышцы при пальпации нормальной консистенции, без болезненных уплотнений.
При профессиональной дискинезии органических изменений в центральной нервной системе не наблюдается. Все другие двигательные акты при участии тех же самых мышечных групп больные выполняют свободно. Особенностью профессиональной дискинезии является нарушение только одной функции, что отчетливо проявляется на начальных стадиях заболевания.
Течение профессиональной дискинезии хроническое, торпидное. Она требует длительного лечения, с полным прекращением профессиональной деятельности на время лечения.
Так, больные, испытывающие значительное затруднение при письме, продолжают с успехом играть на рояле, гитаре, шить. По мере прогрессирования заболевания указанная специфичность утрачивается, начинают страдать другие двигательные функции, особенно сложные, требующие высокой координации движений, причем нарушения часто носят смешанный характер: судорожная форма может сочетаться с невральной; паретическая с дрожательной.
ФОНАСТЕНИЯ
Типичное профессиональное нарушение голоса, в основе возникновения которого, помимо повышенной голосовой нагрузки, ведущей к перенапряжению гортани, лежат различные неблагоприятные ситуации, вызывающие расстройство нервной системы. Среди медицинских работников подобные изменения характерны для преподавателей высших и средних медицинских учебных заведений.
Для больных фонастенией характерны жалобы на быструю утомляемость голоса, различные парестезии в области горла и гортани, першение, саднение, щекотание, жжение, ощущение тяжести, напряженности, боли, спазма, сухости или повышенной продукции слизи. Весьма типичны для этого страдания обилие жалоб и большая детализация их больным. В начальной стадии заболевания голос у таких больных звучит обычно нормально, а ларингоскопический осмотр не выявляет каких-либо отклонений от нормы. Отметим, что для определения профессионального характера заболевания гортани необходимы тщательное изучение анамнеза заболеваний, санитарно-гигиенической характеристики условий труда с целью выяснения степени голосовой нагрузки и динамическое наблюдение за больным с применением методов функционального исследования состояния гортани.
НЕВРОЗЫ
Профессиональные неврозы могут развиваться при длительном непосредственном обслуживании душевнобольных людей — работа медицинского персонала в психиатрических учреждениях, в том числе преподаватели и обслуживающий персонал для психически неполноценных детей (п. 4.8 «Списка профессиональных заболеваний», 1996). Кроме того, в последнее время в медицинской литературе начинают говорить о так называемом «синдроме выгорания» среди медицинских работников (Мальцева А. П., 2006). Синдром эмоционального выгорания (СЭВ) — это реакция организма, возникающая вследствие продолжительного воздействия профессиональных стрессов средней интенсивности.
По данным П. Сидорова (2003), почти 80 % врачей психиатров, психотерапевтов, психиатров-наркологов имеют различной степени выраженности признаки синдрома выгорания; 7,8 % — резко выраженный синдром, ведущий к психосоматическим и психовегетативным нарушениям. По другим данным, среди психологов-консультантов и психотерапевтов признаки СЭВ различной степени выраженности выявляются в 73 % случаев; в 5 % определяется выраженная фаза истощения, которая проявляется эмоциональным истощением, психосоматическими и психовегетативными нарушениями.
Среди медицинских сестер психиатрических отделений признаки СЭВ обнаруживаются у 62,9 % опрошенных. Фаза резистенции доминирует в картине синдрома у 55,9 %; выраженная фаза «истощения» определяется у 8,8 % респондентов в возрасте 51-60 лет и со стажем работы в психиатрии более 10 лет.
В отечественной профпатологии рассматриваются профессиональные неврозы медицинских работников, определяющиеся как психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций при сохранении у больного достаточно правильного понимания и критической оценки симптоматики, себя и окружающего с негрубым нарушением социальной адаптации, что по нашему мнению идентично синдрому профессионального выгорания.
В связи с функциональным характером неврозов возможна полная обратимость присущих им болезненных явлений. В основе профессионального невроза лежит, с одной стороны, интимно-личностный или межличностный конфликт (завышенные требования к себе при невозможности их выполнения, завышенные требования к окружающим), с другой — психическая травма (срыв в производственных отношениях). Под воздействием очень мощных психических травм, к тому же при соматических нарушениях, неврозы могут возникать и у людей с уравновешенным типом высшей нервной деятельности. В отечественной психиатрии выделяют три основные клинические формы неврозов: неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний. В динамике развития невротических расстройств выделяют невротические реакции (до 3 месяцев), неврозы (от 3 месяцев до 2 лет) и невротическое развитие личности.
Невротические реакции чаще всего развиваются в виде неврастенической (астенической), истерической, психостенической, тревожно-фобической, диссомнической, а также в виде соматических расстройств, таких как психогенная анорексия, тошнота, рвота. Невротические реакции купируются непосредственно при выявлении. Прежде всего, пациента изолируют от психотравмирующей ситуации. При неврастенической реакции целесообразно назначение настойки женьшеня, лимонника, экстракта элеутерококка, транквилизаторов. При тревожно- и обсессивно-фобических реакциях назначают транквилизаторы с седативным действием. Лечение проводится у психотерапевта.
Неврастения (астенический невроз) — состояние, характерное для астенического, астено-фабического, астено-сенестопатического синдромов. Это состояние выраженного ослабления деятельности нервной системы, которое возникает при сочетании травмирующих психику факторов с чрезмерной продолжительной, требующей постоянного напряжения работой.
Состояние раздражительной слабости, которое выражается сочетанием повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью, слабостью и истощаемостью характерно для неврастении. Раздражительная слабость характеризуется чрезмерной силой, но быстрым истощением эмоциональных реакций: больные переходят от вспышек раздражительности к слезам, не могут бороться с неприятным чувством недовольства всем окружающим, утрачивают способность контролировать внешнее проявление своих эмоций.
Повышенная возбудимость отмечается и со стороны всех анализаторов: обычный шум раздражает, обычный свет ослепляет, обычный разговор утомляет. Повышенная возбудимость проявляется нетерпеливостью, торопливостью, суетливостью. Нередки жалобы на тягостное чувство пустоты в голове. Запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности.
По мере развития неврастении больные становятся все более вялыми, ленивыми, безвольными, апатичными. Возрастают колебания настроения с оттенком тоскливости, возникают ипохондрические симптомы, крайняя сосредоточенность на своих болезненных ощущениях. Может развиваться так называемая депрессия истощения. Характерны нарушения сна и вегетативные расстройства: головные боли стягивающего характера («каска неврастеника»), сердцебиение, одышка, боли в области сердца, вазомоторная лабильность, выраженный дермографизм, потливость, нарушения функции желудочно-кишечного тракта, снижение аппетита. Рефлексы со слизистых оболочек, кожные, сухожильные обычно повышены.
Истерия — функциональное нервно-психическое расстройство, психогенно обусловленное, проявляющееся разнообразными нарушениями психики, двигательной сферы, чувствительности. Различают четыре клинических варианта истерии: истерический припадок, истерические расстройства сознания (истерические психозы), истерические сенсомоторные и вегетативные нарушения и истерический характер.
Невроз навязчивых состояний характеризуется в основном обсессивно-фобическим, фобическим, астено-фобическим синдромами в сочетании с сомато-вегетативными нарушениями. Это патологические мысли, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, действия, возникающие независимо и вопреки желанию больного, притом непреодолимо и с большим постоянством. Больной критически относится к ним, но освободиться от них собственными усилиями не может.
При длительности невроза свыше двух лет происходит перестройка структуры личности в виде новых стереотипов в поведении и эмоциональных реакций защитной направленности, изменения установок, иерархии мотивов и ценностей. Образ жизни и реакции больного на бытовые и производственные обстоятельства приобретают стереотипный невротический характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования (невротическое развитие личности по астеническому, истерическому, ипохондрическому типу).
Больные неврозами должны проходить лечение у психотерапевтов или психиатров. При соответствующей психокоррекции, рациональной организации труда, исключающих (или снижающих) возможность психической травматизации, больные остаются трудоспособными в своей профессии. В случае профессионального характера заболевания по рекомендации специалистов больному может быть показана переквалификация в рамках основной профессии с соответствующим возмещением материального ущерба (МСЭ). Отметим, что в нашей практике не было случаев профессиональных неврозов у медицинских работников, однако соответствующие литературные данные есть.
Это, по нашему мнению, связано и с изменениями характера течения психических заболеваний на фоне современной медикаментозной терапии, и с недостаточной информированностью медработников психиатрических учреждений.
При длительности невроза свыше двух лет происходит перестройка структуры личности в виде новых стереотипов в поведении и эмоциональных реакций защитной направленности, изменения установок, иерархии мотивов и ценностей. Образ жизни и реакции больного на бытовые и производственные обстоятельства приобретают стереотипный невротический характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования (невротическое развитие личности по астеническому, истерическому, ипохондрическому типу).
Больные неврозами должны проходить лечение у психотерапевтов или психиатров. При соответствующей психокоррекции, рациональной организации труда, исключающих (или снижающих) возможность психической травматизации, больные остаются трудоспособными в своей профессии. В случае профессионального характера заболевания по рекомендации специалистов больному может быть показана переквалификация в рамках основной профессии с соответствующим возмещением материального ущерба (МСЭ). Отметим, что в нашей практике не было случаев профессиональных неврозов у медицинских работников, однако соответствующие литературные данные есть.
Это, по нашему мнению, связано и с изменениями характера течения психических заболеваний на фоне современной медикаментозной терапии, и с недостаточной информированностью медработников психиатрических учреждений.
Автор материала:
Сергей Бабанов,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и
клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Сергей Бабанов,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и
клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ИСТОЧНИК:
Материал для публикации любезно предоставлен афедрой профессиональных болезней и
Министерства здравоохранения Российской Федерации.